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神经病学-王维治版

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发表于 2011-11-18 09:32:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  第一章绪  论
  (Introduction)
  神经病学(neurology)作为从内科学中派生的学科,是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学门类。神经病学又是神经科学(neuroseience)的一部分,它的发展与研究神经系统的结构与机能、病因与病理的诸多神经科学的基础学科的进步是息息相关的,它们之间互相渗透,互为推动。这些基础学科包括神经解剖学、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、神经药理学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经扁学、神经生物学及分子生物学等。神经外科学早已从神经病学中分离出来而得到了迅速的发展,儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学也已经发展或正在发展成为独立的专业。任何相关基础学科的新理论及医学仪器的发明也为神经疾病的诊断和治疗带来了革命性的变革。例如,由英国科学家、1979年诺贝尔医学奖得主Hounsfield设计,于1972年应用于临床的电子计算机X线体层扫描(cT)仪,使颅脑疾病的诊断完全面目一新;获得2000年诺贝尔医学奖的瑞典科学家cad昌son因发现多巴胺的信号转导功能及大脑特定部位多巴胺缺乏可引起帕金森病,而促进了有效治疗药物左旋多巴的开发。这类的实例还可以举出许多。flt~Pf见,神经病学的研究领域非常广阔,发展前途未可限量。
    由上千亿个神经细胞和1014以上的突触组成的人类脑及周围神经系统具有极为复杂精细的结构和功能。由脑、脊髓组成的中枢神经系统(~ntral nervous system,cNs)和由脑神经、脊神经组成的周围神经系统(pe邮heral n~ous syamm,PNS)组成了一个完整、统一、和谐的整体,指挥和协调躯体的运动、感觉和自主神经功能,感受机体内外环境传来的信息并做出反应,参与人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动。根据其主司的功能不同,叉可分为躯体神经系统和自主神经系统,前者主要调整人体适应外界环境变化;后者主要调节其他系统和器官,即稳定机体的内环境,下丘脑是大脑皮质调节下的自主神经中枢.并调控垂体激素的释放。
  神经病学研究内容包括CNS疾病、PNS疾病和骨骼肌疾病,疾病的种类包括感染、血管病变、肿瘤、外伤、自身免疫、变性、遗传、中毒、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等。各种疾病通常有其独特的病理改变及神经系统(或肌肉组织)特定的好发部位。因此,在寻找神经疾病的病因时,首先应弄清病变的确切部位,把疾病的定位与定性有机地结合起来,才能做出一个完整的诊断。应该注意到,神经系统的功艟紊乱可导致其他系统器官的功能障碍.如丘脑出血常引起消化道溃疡,重症脑病可导致心律失常等;其他系统疾病同样也能导致神经系统功能障碍,如高血压、糖尿病、高脂血症均可促进脑梗死的发生,甲状腺机能亢进可引发低钾性周期性瘫痪、肝性脑病、肝性脊髓病、糖尿病性周围神经病及副肿瘤神经综合征等;骨、关节、周围血管和结缔组织等疾病也可引起运动及感觉障碍,类似于神经受损。大脑额叶及颞叶病损如病毒性脑炎常可出现精神症状,癫痫可表现为精神运动性发作等,其与主要表现为认知、情感、意志和行为等精神话动障碍的精神疾病不同。因此.在进行神经系统疾病诊断时,必须有整体性观念,不要圃于神经系统本身,而失之偏颇。
    神经系统疾病的症状,根据其发病机制可分为四类:①缺损症状:指神经组织受损使正常神经功能减弱或缺失,如主侧半球脑梗塞导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和失语;面神经炎时引起同侧面肌瘫痪等;②刺激症状:指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表现.如大脑皮质运动区刺激性病变引起部分性运动性发作;腰椎间盘突出引起坐骨神经痛等;③释放症状:指中枢神经系统受损使其对低级中枢的控制功能减弱,而使低级中枢的功能表现出来.如上运动神经元损害而出现的锥体束征,表现肌张力增高、腱反射亢进和Babinski征阳性;④休克症状:指中枢神经系统急性局部性严重病变,引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失,如较大量脑出血急性期,偏瘫肢体呈现肌张力减低、腱反射消失和Babinski征阴性,即所谓的脑休克;急性脊髓横贯性病变时,受损平面以下同样表现为如上的弛缓性瘫痪,即所谓的脊髓休克;休克期过后,逐渐出现神经缺损症状及释放症状。
    近年来由于科学技术的长足进步,许多先进的检查仪器的问世及特殊检查方法的出现,为临床诊断提供了有力的手段和极大的便利。这些检查技术可以拉出一条长长的清单,而且许多是无创性检查,如电子计算机体层扫描(cT)、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)、视觉、脑干听觉、体感诱发电位(VEP、BAEP、SEP)、事件相关电位(ERP)、神经传导速度(NCV)、脑电图(EEG)、脑电地形图(BEBM)、肌电图(EMG)、经颅多普勒(TCD)、单光子发射计算机断层(SPECT)、正电子发射断层扫描(PET)、局部脑血流量测定(rCBF)、肌肉和神经的活组织检查、等电聚焦技术检测脑脊液寡克隆带(OB)、脑脊液细胞学及检测特异性抗体及细胞因子等.此外还有基因诊断技术,如基因突变检测、基因连锁分析、mRNA检测、核酸分子杂交技术、聚合酶链反应(PcR)、DNA铡序等。然而,所有这些先进的技术都无法取代基本的临床方法,临床诊断的基本思路必须从完整详尽的病史和细致准确的神经系统检查开始.再经过周密的思索和合理的分析得出临床结论,辅助检查只能为临床诊断提供依据或佐证。事实上,l临床有许多神经疾病的诊断主要依靠病史及其表现,如三叉神经痛、瘴痼、血管性头痛、短暂性脑缺血发作、晕厥、神经原性直立性低血压、周期性瘫痪等;还有些疾病的诊断主要依靠患者的体征,如帕金森病、肌张力障碍、小舞蹈病、小脑性共济失调、神经皮肤综合征、雷诺病、红斑腔痛症、进行性肌营养不良症等。脑脊液检查,包括常规、生化、细胞学、IgG指数和寡克隆带等仍然是神经系统疾病的常规检查,对许多神经疾病的诊断具有不可替代的,有时甚至是决定性的意义。
    在治疗方面,神经系统疾病大致可区分为三类:①有许多较常见的疾病是可以完全或基本治愈的,例如,大多数脑膜炎、脑炎、营养缺乏性疾病、良性肿瘤、特发性面神经麻痹、格林一巴利综合征、脑出血及脑梗死(轻症病例)、脑囊虫病(轻症病例)、脊髓亚急性联合变一2一性(早期病例)等,对这类疾病应及时确诊并采取特效或有效的治疗;②还有许多较常见的疾病虽不能根治,但通过抬疗可使患者的症状或病情完全得到控制或缓解,如多种类型的癫痫、帕金森病、帕金森综合征、三叉神经痛、多发性硬化、重症肌无力、偏头痛和周期性瘫痪等,对这类疾病则应采取有效的药物及其它措施治疗,尽量控制疾病的进展,减轻病人的残疾程度;@另一类疾病。目前尚无有效的治疗方法,包括恶性肿瘤、神经变性病(如Akheimet病、运动神经元病、脊髓空洞症等)、神经系统遗传性疾病(Friedreieh共济失调、脊髓小脑性共济失调、腓骨肌萎缩症)、朊蛋白病、AIDS/,EIIV所致神经系统损害等,对这类疾病应给予适当的对症及支持疗法,并进行精心护理。
    教师们在使用本教材时,要尽量采取多媒体教学方法.并逐渐加以完善;同学们学习时除了要充分利用书中的插图及神经系统模型和标本之外,更要密切地联系临床实际,即密切地联系病人的症状和体征,要肯于在临床实践中花费“笨功夫”。神经疾病的病史采集、神经系统检查法、基本操作技能如腰椎穿刺等是临床神经科医生的基本功,同学们要有意识的加强训练,教师也应把临床实践作为学习的重点加以要求。要在学习各种神经疾病的过程中,把神经解剖学、神经病理学等基础知识加以融会贯通,学会进行综合分析的整体观点,掌握神经疾病独特的定位及定性诊断方法,掌握神经系统常见病和危重病的诊断和治疗原则.重视培养和训练分析问题和解决问题的能力。要乐于去认真地观察病情、仔细地询同病史、详细地进行神经系统检查,要把“向书本学习,更要从病人学习”作为始终遵循的格言。假如有一天,你确实感到在如此枯燥繁琐的临床工作中体昧到了乐趣,那么我相信,你一定在神经病学的学习方面有了许多心得。我衷心地希望同学们都能够达到这样的境界。
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:32:31 | 显示全部楼层

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  第二章神经系统疾病的常见症状(Symptomatology of the Neurological Diseases)
    神经系统结构及功能的损害,在临床上会产生相应的症状、体征或综合征.准确识别这些症状和体征有助于推测病变的部位,也有利于确定疾病的性质。掌握神经系统疾病症候学是进行临床诊断的基础。第一节意识障碍
    意识(∞r龇i伽悯)在医学中是指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能,并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系统(cNS)对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力,该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍(disord…f∞nsclousness)。
    意识的内容即为高级神经活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。影响意识最重要的结构是脑于上行性同状澈活系统(ascending rettculat activatingsystem).它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团,再由此弥散地投射至整个大脑皮层,对皮层的诱发电位产生易化作用,而使皮层不断地维持醒觉状态,该结构的损害就不可避免地导致意识障碍;其次是中枢整合机构,弥漫性的大脑皮层损害会引起意识水平下降。
    【临床分类】为了便于临床观察,按意识障碍的严重程度,意识范围的大小、内容及脑干反射把意识障碍分为:
    1意识水平下降的意识障碍
    (1)嗜睡(洲n·)lent):是意识障碍的早期表现,处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整.但注意力不集中.记忆稍差,如不继续对答,又进入睡眠。常见于颅内压增高病人。
    (2)昏睡状态(sopor):处于较深睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,作简单模糊的回答.旋即熟睡。(3)昏迷(corna):意识丧失,对言语刺激无应答反应;可分为浅、中、深昏迷(表2一1)。表2.1  昏迷程度的鉴别
    2.伴意识内容改变的意识障碍
    (1)意识模糊(o~nfusJl0兀):或称朦胧状态(twilight咖te),意识轻度障碍.表现意识范围缩小,常有定向力障碍,突出表现是错觉,幻觉较少见,情感反应与错觉相关,可见于癔症发作。
    (2)谵妄状态(dell,1lira state):较意识模糊严重.定向力和自知力均有障碍,注意力涣散,与外界不能正常接触;常有丰富的错觉、幻觉,以错视为主,形象生动而逼真,以至有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或中毒,如阿托品类中毒;慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。
    3特殊类型的意识障碍  即醒状昏迷(c0…igil)或称睁眼昏迷,包括:
    (1)去皮层综合征(拙~ortux/ted或apa~c syndr(·me):患者能元意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在,对外界刺激无反应,无自发性言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮层强直状态),可有病理征。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损.故可保持觉醒.睡眠周期.可有无意识咀嚼和吞咽动作。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。
    (2)无动性缄耿症(akineti~l山Iltism):患者对外界刺激无意识反应,四肢不能活动,也可呈不典型去脑强直状态,可有无目的睁眼或眼球运动,睡眠一醒觉周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,肌肉松弛,无锥体束征。为脑干上部或丘脑的网状激括系统及前额叶一边缘系统损害所致。
    【鉴别诊断】临床上需与昏迷鉴别的几种情况是:
    (1)意志缺乏症(’abulia):患者处于清醒状态并能意识到自己的处境,但却不讲话,无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整,而且患者对自身和环境的记忆仍存在,但对刺激无反应、无欲望,呈严重淡漠状态,多见于双侧额叶病变患者o
    ………t  ·  l
   I
   …士岳世吉珈出暗一~tlll击钾膻暮姆}I打直善现高级神经活动障碍如失语症、失用症和失认症等。这些症状可单独出现,但多相伴出现,如Broca失语可伴面一口失用,而临床医师常易忽视.需注意辨认。
    一、失语症
    失语症(aDb心a)是由于脑损害所致的语言(1artguage)交流能力障碍,即后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下,无视觉及听觉缺损,亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍.却听不懂别人及自己的讲话,说不出要表达的意思,不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。
    失语症与构音障碍有着本质的不同,后者是由于发音器官神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运动不拇调所致。构音障碍(dysmrt】lrla)是一种纯言语(。Deech)障碍,即口语的语音障碍.患者具有语言交流所必备的语言形成及接受的能力,仅在言语形成阶段不能形成清晰的言语,表现为发声困难、发音不清、声音、音调及语速异常。患者对言语的理解正常,并保留文字理解(阅读)和表达(书写)能力,可通过文字进行交流。可见于肌肉疾病如肌营养不良症、重症肌无力等.以及上、下运动神经元病变所致的球麻痹和面、舌瘫,小脑病变及运动障碍性疾病如p'arkinson病。
    【分类】我国学者参照以Bet咖(1979)为代表的近代失语症分类法,即主要依据失语症的临床特点及病灶部位(图2一1)进行分类,并结合我国的实际情况,制定了汉语失语症分类法(表2.2)。
    表2—2目前国内常用的失语症分类l外侧裂周围失语综台征:病灶都在外侧裂周区,共同特点是均有复述障碍
    (1)BrocB失语(Broc8却hasia,BA)
    (2)Wernicke失语(WerI.1cke aDh日sia,WA)
    (3)传导性失语(o呻d呲t啪aphasia,cA)2经皮质性失语(t…t州即}岫in),又称分水岭区失语综合征(bo一…apbasic吖“dmme):病灶位
  于分水岭区,共同特点是复述相对保留
    (1)经皮质运动性失]~(tmnscortm叫呻【nl aphasia,TcMA)
    (2)经皮质感觉性失语(tran$咖^Ical∞ns盯y aphasia,TcSA)
    (3)经皮质混台性失语《mIxed t…ti衄I|zphasia,MTA)3完全性先语(小b日l apb8蚰a,GA)4命名性失语(…E即hasia,AA)5皮层下失语综合征(sub训剐砷hasm syndrome)
    (1)丘脑性失语(thala…pha蚰,TA)2)底节性失语(b*sal saII班on aph~ia,BaA【临床特点】语言交流的基本形式是昕、说(口语理解及表达)、读、写(文字理解及表6一达),口语表达又包括自发谈话、复述和命名。大脑病变导致的失语症可表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读、书写等六个基本方面的障碍。由于病因及病变部位不同,所出现的失语症类型则不同,常以一种语言障碍为主,同时伴有不同程度的其他语言功能受损,亦可表现为全部语言功能均受损,还可伴有失用、失认或肢瘫等。
    (1)Bvo~m失语:以往称为运动性失语等。临床特点以口语表达障碍最为突出,呈典型非流利型口语,即语量少,每分钟讲话字散常少于50个,表现讲话费力.发音、语调障碍,找词困难,由于语量少.仅限于实质词且缺乏语法结构而呈特征性的电报式语言;口语理解相对好。对有语法词及秩序词的句子理解困难。如分不清“狗比马大和马比狗大”有何差异;复逑、命名、阅读及书写均不同程度受损。病变脒累及优势半球Broca区(额下回后部),还有相应皮图2—1语言功能区示意图层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶的损害。
    (2)Wemieke失语:口语理解严重障碍为其突出特点,故以往称为感觉性失语。患者对别人和自己讲的话均不理解,或仅理解个别词或短语;口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词,表现为语量多,讲话不费力,发音清晰,语调正常,短语长短正常,即所谓流利型口语;患者滔滔不绝地说,但因较多的错语(多为语义错语如将“帽子”说成是“袜子”)或不易被人理解的新语且缺乏实质词而表现为空话连篇,难以理解,答非所问;患者同时表现出与理解障碍大体一致的复述及听写障碍;存在不同程度的命名、朗读及文字理解障碍。病变位于优势半球Wernicke区(蹶上回后部)。
    (3)传导性失语:复述不成比例受损为其最大特点。患者口语清晰,能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子,且昕理解正常,但患者不能复述出在自发谈话时较易说出的词或旬子或以错语复述,多为语音错语(如将“铅笔”说成“先北”),自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语,伴不同程度的书写障碍。病变部位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维o
    (4)经皮质性失语:其特点是复述较其它语言功能好,甚至是不成比例地好。因病变部位不同,临床表现亦不同,可分为经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语,临床特点如表2.3所示。
    (5)命名性失语{是以命名不能为主要特征的失语,呈选择性命名障碍,在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词,多以描述物品功能代替说不出的词,表现出赘语和空话较多。与Weraicke失语不同的是患者言语理解及复述正常或近于正常,病灶多在优势半球颞中回后部或瓢枕交界区o
    f6)完全性失语:又称混合性失语,其点为所有语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显.起初甚至表现为哑,多表现为刻板性语言(只能发出无意义的吗、吧、哒等声音);听理船、复述、命名、阅读和书写均严重障碍,预后差。患者可逐渐学会通过非语盲形式,如结台语境、表情、手势、姿势、语调变化等进行交流。多见于优势侧大脑半球较大范围的病变,如大脑中动脉分布区的大片病灶。表2.3经皮质运动性失语(TcMA)、经皮质感觉性失语(TcsA)
    经皮质混合性失语(MTA)的鉴别要点
    (7)皮质下失语:传统观念认为,失语只能是由大脑皮质语言区损害引起o cT问世后证实,局限于优势侧皮质下结构(如丘脑及基底节)病变也可产生失语,目前对皮质下失语尚存争议,有人认为皮质下结构参与了语言的实质性过程.也有人认为皮质下结构病变影响了皮质语言中枢的血供及代谢从而产生失语。皮质下病变产生的失语较皮质病变少见,症状常不典型,但仔细观察仍可发现其特点,如丘脑性失语表现为音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话,且有找词困难,可伴错语;底节性失语则可表现为自发性言语受限,且音量小.语调低。二、失用症
    失用症(aD洲a)是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍,也无意识及智能障碍等原因,在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。有时也意味着患者不能在全身动作的配合下,正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作,如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、赳火柴和开锁等简单动作,但病人在不经意的情况下却能白发地做这些动作。
    要完成一个复杂的随意运动,不仅需要上、下运动神经元和锥体外系及小脑系统的整合,还须有运动的意念(观念),这属于高级神经活动范畴,是联络区皮质的功能。一般认为.左侧缘上回是运用功能的皮质代表区,由该处发出的纤维至同侧中央前回,再经胼胝体而到达右侧中央前回。因此左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症,从左俩缘上回至同侧中央前回间的病变可引起右侧肢体失用,胼胝体前部或右侧皮质下白质受损时引起左侧肢体失用。
  【临床类型厦表现】
  1.观念运动性失用症(id㈣【0r apr丑xia)为最常见的一种失用症.患者日常生活多不受影响.在自然状态下可自动地、反射地做有关运动。患者知道如何做,而且也可以说出如何做,但不能按照指令完成复杂的随意动作或模仿动作,如不能按指令作伸舌、刷牙动作,进食时却可无意地将留在唇边的米粒自动伸舌舔摄。病变部位多在左侧缘上回,运动区及运动前区病变也可引起,可能是动作观念的形成区(缘上回)和执行动作的中枢间的纤维通路中断所致。
    2.观念性失用症(ideational a口raxh)患者对复杂精巧动作失去应有的正确观念,只能做复杂系列行为中的单一行为或一些分解动作,不能把各个分解动作按次序、合乎逻辑地、有机地结合起来成为一套完整的动作,使整个运动分裂和破坏,弄错动作的前后程序,把应该最后做的动作首先执行.仿佛漫不经心或注意力不集中,病人的日常活动显得不正常。该类患者模仿动作一般无障碍,也可与其他失用症同时发生。本症的本质是综合感觉缺失,多见于左侧顶叶后部、缘上回及胼胝体病损,一般都是双侧病变所致;病因多为脑部弥漫性病变,如中毒、动脉硬化性脑病、帕金森综合征,也可见于神经官能症o
    3.结构性失用症(一stmetiona]apraxla)是一种主要涉及空间关系的结构性运用障碍,如排列、建筑和绘画。患者对各个构成部分有认识,而且对相互位置关系也理解,但构成完整体的空间分析和综合能力障碍,还可能与视觉性失认症有关。多由于非优势半球枕叶与角回间连合纤维中断。
  4.肢体运动性失用症(melokinetie apraxia)仅限于肢体,通常为上肢远端,一般简单动作并无困难.表现为动作笨拙,失去执行精巧、熟练动作的能力,患者被动执行口令、模仿及主动自发动作均受影响,如患者不能书写、扣衣和弹琴等,亦不能做擦燃火柴等精细动作。大部分患者为双侧或对倒运动区(4区及6区)及该区发出的神经纤维或胼胝体前部病变所致。
  5.面一口失用症(fseial—oral apraxia)病人不能按指令或模仿检查者完成面部动作,如眨眼、舔唇、伸舌、吹灭火柴等;但不经意时能自发地完成上述动作,但其使用实物的运用功能较好。如病变局限于左运动皮层的面部区域,则失用仅限于面部肌肉,并可伴言语失用或Brcca失语;病变位于左缘上回底面或左联合运动皮层区,可伴有肢体失用。
  6.穿衣失~(dreaai“g apraxia)病人不能正确地穿脱衣裤,多由右侧顶叶病变产生.与视觉性空间定向障碍有关,可合并结构性失用、偏侧忽视或失语等。三、失认症
    失认症(ag。08h)是相对少见的神经心理学障碍,是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体.但能通过其它感觉通道进行认识。如患者看到手表而不知为何物,通过触摸表的外形或听表走动的声音,便可知其为手表。
  【临床类型及表现】
  1.视觉失认是指患者对眼前看到的、原来熟悉的物品不能正确认识、描述和命名。患者初级视觉并无丧失,能看到但却不认识视觉对象的意义,一般认为是对视觉对象本身与其概念阃的联系中断,包括物品失认、颜色失认、面孔失认、纯失读、同时性失认。多见于后枕叶、纹状体周围区和角回病变。
    一9一
    2.听觉失认是指患者听力正常却不能辨另0原来熟悉的声音。病变多位于双侧听觉联络皮质(如精神聋)、双侧颞上回中部皮质、左侧颞叶皮质下白质(如纯词聋)。
    3.触觉性失认是指患者触觉、本体感觉和温度觉等均正常的情况下,不能单纯通过用手触摸来认识手中感觉到的原来熟悉的物体。病变多位于双侧顶叶角回、缘上回。
    4体象障碍是指患者有完好的视觉、痛温觉和本体感觉.但却对躯体各个部位的存在、空间位置及各组成部分之间关系的认识障碍,多见于非优势半球(右侧)顶叶病变。表现为自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉缺失、幻肢症及半侧肢体失存症等。
    5.GerstmanrI综合征表现双侧手指失认、肢体左右失定向、失写和失算。多见于优势半球顶叶角回病变。第三节视觉障碍和眼球运动障碍
    清晰视觉的形成需要有因光线、物体距离不同而变化的瞳孔和晶体的调节及眼球的协调运动,均需眼球运动神经参与,故本节将视觉与眼球运动障碍一并叙述。一、视觉障碍
    视觉感受器(视网膜圆锥、圆柱细胞)到枕叶视中枢(纹状区的楔回和舌回)的传导路径中,任何一处损害均可造成视力障碍或视野缺损。该路径中的视神经、视束及起源于外侧膝状体神经元的视放射纤维均按严格的排列顺序与视网膜的每一点有精确的对应关系。视交叉处视神经纤维的重组则成为偏盲或象限盲的基础(如图2-2)。
    【视力障碍】
    1.单眼视力障碍
    (1)突然视力丧失:可见于:①眼动脉或视网膜中央动脉闭塞;②单眼一过性黑萦(a—mau加8Is fug肛)见于颈内动脉系统短暂性缺血发作(TIA)及眼型偏头痛时脑血管痉挛引起视网膜供血不足。
    (2)进行性视力障碍:①视力障碍在数小时或数日达到高峰,多见于球后视神经受、视神经脊髓炎和多发性硬化等;②先有不规则视野缺损,然后出现视力障碍或失明,常由于视神经压迫性病变引起,如出现视神经萎缩多见于肿瘤、动脉瘤等;额底部肿瘤除引起同侧嗅觉丧失,还可出现同佣原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿(Fe6ter-Kennedy综合征)。
  2.双眼视力障碍●-①.E)z④o,①0。④0 s00 s①0,①图2—2视传导径路及不同部位
    病变所致的视野缺损
    (1)双服一过性视力障碍:常见于双侧枕叶视中枢短暂性脑缺血发作;双侧视中枢病变所致的视力障碍又称皮质盲(cortical blindness)。与视神经病变引起的视力障碍不同。皮质盲不伴有瞳孔散大,光反射也不丧失。
    (2)进行性双眼视力障碍:①可见于中毒或营养缺乏性视神经病如异烟肼、酒精、甲醇和铅等重金属中毒,维生素B-2缺乏;②原发性视神经萎缩可见视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚,见于球后视神经炎后遗症、多发性硬化、视神经直接受压等。视乳头水肿临床上蔷与其他服底病变鉴别:③慢性视乳头水肿:颅内占位性病变(肿瘤、血肿、炎症等)引起颅内压增高,造成视网膜中央静脉和淋巴回流受阻,视乳头充血、边界模糊,重时可见视乳头及视网膜出血;视乳头水肿早期周边视野缺损和生理盲点扩大,晚期产生继发性视神经萎缩,视力逐渐下降,此时视乳头苍白.边界不清,不能窥见筛板(表2-4)。
    表2.4视乳头水肿与其它眼底疾病的比较
  【视野缺损】视野缺掼(visud field defects)如视神经病变可引起全盲,视交叉及其后视径路病变易产生偏盲或象限盲(图2-2)。
    1.双眼颞衡偏盲由于垂体瘤、颅咽管瘤等使视交叉中部受损,即损害了来自双眼鼻佣视网膜的纤维。
    2.对俺同向性偏盲(homonyIll011S hemianopia)郫双眼病变对侧视野的同向偏盲,见于视交叉、外侧膝状体的病变、视辐射的完全损害及枕叶视中枢的病变。后者的视野中心部常保留,称黄斑回避(macular spadng),其可能原因是黄斑区纤维分布在双衡枕叶视皮质。
    3.对侧视野同向象限盲双眼同向上象限盲见于鞭叶后部病变(如肿瘤等)使视辐射下部受损所致;顶叶病变(肿瘤或血管病)使视辐射上部受损引起双眼对饲视野同向下象限盲。二、眼球运动障碍
    司眼球运动的神经有动眼神经、滑车神经和外展神经。滑车神经支配上斜肌,外展神经分布于外直肌,而动眼神经除支配上睑提肌、上直肌、TIlllt、内直肌、下斜肌(统称服外肌)使眼球向上、下、内运动以外,还发出副空感神经纤维分布于膻孔括约肌和睫状肌(眼内肌)以司瞳孔缩小和晶体变厚(如图2-3)。
    一11—图2—3眼外肌运动神经及其径路
    【眼肌麻痹】眼肌麻痹系由于眼球运动神经或眼球协同运动的调节结构病变所致,临床可分为以下不同类型:
    l周围性眼肌麻痹是由于服球运动神经损害所致。
    (1)动眼神经麻痹(par,dvsis of o伽kmotorTlerveher):可出现其所支配的全眼肌麻痹,跟外肌麻痹表现为上睑下垂、外斜视、眼球不能向上、向内及向下运动或受限,并出现复视;服内肌麻痹表现瞳孔散大、光反射及调节反射消失。复视(diplopia)是某一眼外肌麻痹时,眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限,并出现视物双影。产生原理是,眼肌麻痹致患侧眼轴偏斜,目的物映像不能像健服那样投射到黄斑区,而是投射到黄斑区以外视网膜上,不对称的视网膜刺激在枕叶视中枢产生了两个映像的冲动;而视用膜上每一点在视野中有相互交叉的对应点,患者则感到视野中有一真一假两个映像.对应黄斑区视野的映像清晰为真像.病眼视网膜某一点在视野中所形成的映像清晰为假像。轻微眼肌麻痹时,眼球运动受限及斜视可能不明显,而仅有复视.此时需作复视检查,根据真像和假像的位置关系来辅助判定麻痹的眼肌,向麻痹肌的收缩方向注视时出现复视,处于外围的映像是假像o
    (2)滑车神经麻痹(paIaiysis甜troehlear herve):多台并动眼神经麻痹,单独滑车神经麻痹少见.可表现眼球向外下方运动受限,并有复视。
    (3)外展神经麻痹(Daralysis 0f ahd㈣㈣rve):呈内斜视,眼球不能向外方转动,有复视。
    2.核性眼肌麻痹(nuclear ophthalrm'plegh)是指由脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)使眼球运动神经核受损所致的眼球运动障碍,病变常累及邻近结构,如外展神经核损害常累及面神经和锥体束等,而出现同侧外晨神经、面神经及对侧肢体交叉性瘫;如动眼神经核的亚核多而分散,病变可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累,常累及双侧。
    3.核间性眼肌麻痹(InlermmIW叩hthalm郇degia)因病变位于连接动跟神经内直肌与外展神经核之间的内侧纵束而得名,内但4纵柬同时还与脑桥的侧视中枢,即脑桥旁中线网状结构(PPRF。)相连而实现眼球的水平同向运动,其损害可造成眼球水平性同向运动(凝视)障碍,表现为单眼的内直肌或外直肌的分离性麻痹(侧视时单眼侧视运动不能),并多合并分离性水平跟震(如图2_4)。按病变部位不同可分为:
    (1)前核问性眼肌麻痹:一侧内侧纵束上行纤维受损.双眼向同侧注视时,同侧眼球可以外展(可伴有服震),对侧眼球不能内收,但双眼集合运动正常。
    (2)后核间性眼肌麻痹:一侧内侧纵束下行纤维受损,双眼向同侧注视时,同衡眼球不能外展,对侧服球可以内收。
    (3)一个半综合征(one and a half syndrome):一佣脑桥被盖部病变引起该侧副外展神经核或PPRF受损,造成向病灶侧的凝视麻痹,即同侧眼球不能外展,对侧眼球不能内收;若病变同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经核的内侧纵束,则同侧眼球也不能内收,仅对便I眼球可以外展(如图2_4)。核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑于腔隙性梗死或多发性硬化。
  4.中枢性眼肌麻痹是皮层的眼球水平同向运动中枢(侧视中枢)病变所致的双眼水平同  应向运动障碍即凝视麻痹(gaze l~dsy),又称核上性眼肌麻痹。皮质侧视中枢(额中回后部.第8区)破坏性病变(如脑血管疾病)可出现向病灶对懊I侧视运动受限,即表现为双眼向病灶侧凝视;刺激性病灶引起双眼向病灶对侧的同向偏斜(如图24)。双眼向上垂直运动不能,即帕里诺综合征(Parinaud syndrome)是由于上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢损害所致,常见于松果体瘤等中脑上端病变。上丘刺激性病变可出现双眼发作性转向上方,称为动眼危象.可见于脑炎后帕金森缝合征或因服用酚鏖礤药物引
   图2—4眠球同向运动障碍示意图起。
    【瞳孔调节障碍】瞳孔的大小是由支配瞳孔括约肌的动眼神经副交感纤维和支配膻孔散大肌的来自颈上交感神经节的交感纤维共同调节的(图2-5)。在普通光线下膻孔的正常直径为2—4mm。
    1.瞳孔对光反射是受光线刺激后瞳孔缩小的反射,其传导径路是:视网膜斗视神经一视交叉一视束一中脑顶盖前区斗Edi“gepw始细hal核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌。而在视觉传导径路,视束终止于外侧膝状体,再发出纤维形成视放射并终止于视中枢。可见,光反射传人纤维.即外侧膝状体之前视觉径路病变.以及传出纤维即动眼神经损害均可使光反射减弱或消失。
    2.调节反射也称集合反射,是指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应。缩瞳反应和会聚动作不一定同时受损,调节反射路径尚不确切,认为可能视中枢到中脑的纤维分别与E-w核及双侧内直肌棱联系。会聚不能可见于帕金森病及中脑病变;缩瞳反应丧失可见于白喉(睫状神经损伤)或累及中脑的炎症。
    3.阿罗瞳孔(Argyu.Robertso“pupil)  表现为对光反射消失而调节反射存在,是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。多见于神经梅毒,偶见于多发性硬化、眼部带状疱疹等。
  4艾迪瞳孔(Adie’。pupil)又称强直性瞳孔(tonle pupd)多表现一侧瞳孔散太,只
    一13一图2—5 H“ner征示意图在暗处强光持续照射瞳孔才出现缓慢的收缩,光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。多发生在中年女性,常有四肢腱反射消失(下肢尤明显)。如同时伴有节段性无汗及直立性低血压等.称为艾迪综合征(Adie’s syndrome)。
    5.善纳征(H(~rneI sign)表现为一侧瞳孔缩小、服裂变小(睑板肌麻痹)、眼球内陷(眼眶肌麻痹);可伴同侧面部少汗。见于颈上变感神经径路损害及脑干网状结构的交感纤维损害。
    6.瞳孔散大见于动眼神经麻痹,单有瞳iL散大而不伴眼外肌麻痹,可出现在沟回疝早期。是由于其副交感纤维位于动眼神经表面而最先受累;瞳孔散大伴有失明见于视神经损害。第四节  眩晕和听觉障碍
    眩晕和听觉障碍是听神经(蜗神经和前庭神经)或其传导径路的病变所致,因二者感受器相邻、传^神经相伴、蜗神经和前庭神经进入脑干之后即彼此分开等特点,此两种症状可同时出现(如内耳病变),也可单独出现(如脑千病变)o一、眩  晕
    眩晕(verti护)是一种自身或外界物体的运动性幻觉,是对自身的平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。表现为患者主观感觉自身或外界物体星旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。有时患者主诉的头晕(dizziness)常缺乏自身或外界物体的旋转感,可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。
    正常的空间位象觉的维持,需要视觉来认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系;通过深感觉了解自身的姿势、位置、运动的范围及幅度;尤其是前魔系统使人辨别肢体运动的方向及所处的位置,并经相关大脑皮质及皮质下结构的整合来不断地调整偏差以稳定躯体。
    【赣康分类曩囊现】  临床上根据病变部位的不同及眩晕的性质,可将眩晕分类为:
    1.系统性眩晕是由前庭系统病变引起的,是眩晕的主要病因,还可伴有平衡障碍、鼹眯震麓及听力障碍。并依病变部位及临床表理的不同分为:
    (1)周围性眩晕(真性眩晕):是由前庭器官病变,即前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起。见于迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症[梅尼埃(Men诂re)病]等。表现为:①眩晕I突然发生.为剧烈旋转性或上下左右摇晃感,每次持续时间短<数十分、数小时、数天),头位或体位改变可使症状加重.闭目后不减轻;⑦眼球震颤:为眼球不自主有节律地短促地来回摆动,习惯上将快相方向作为眼震方向;周围性眩晕时眼震与眩晕发作同时存在。眼震幅度细小与眩晕程度一致,多为水平性眼震或水平加旋转性,绝无垂直性,眼震快相向健懊I或慢相向病灶捌(破坏性病变),向健佣注视时眼震加重;③平衡障碍:多为旋转性或上下左右摇摆性运动感,站立不稳;④自主神经症状:如严重恶心、呕吐、出扦及面色苍白等;@常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状,面无脑都功能损害的表现。
  (2)中枢性眩晕(亦称假性眩晕):由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前雇代表区病变所致(见图2.6)。多见于椎基底动脉供血不全.小脑、脑干及第四脑室肿瘤.颅内高压症,听神经瘤和瘴痢等。表现为:①眩晕:程度较周围性轻。性质为旋转性或向一侧运动感,闭目后可硪轻,持续时间长(可迭数周、数月,甚至数年),与头部或体位改变无关;②眼球震颤:粗大,持续存在.与眩晕程度不一致;与周围性眩晕相同,其眼震快相向健俺(小脑例外),或眼麓方向不一致的;③平街障碍:表现为旋转性或向一侧运动感,站立不穗;④自主神经症状:不如周围性明显;⑤无明显耳呜、昕力硪退、耳聋等症状.但有脑功能损害表现,如头痛、颅高压、脑神经损害、瘫痪和抽搐等。眩晕也可作为鞭叶癫痢的一种征兆。
  位置性眩晕既可能为中枢性,亦圈2—6前庭神经传导径路可能为周围性眩晕;表现为头处于某一位置时出现眩晕、眼震.可伴有恶心、呕吐等。
    2.非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起,如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。其特点是头晕服花或轻度站立不稳,无眩晕感,很少伴有恶心、呕吐,亦无服震。视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等)引起的眩晕无旋转及听力障碍,可出现假性眼震,即眼球水平来回摆动、节律不整、持续时问长,遮盖病眼可使眩晕稍失。深感觉障碍引起者是一种姿势感觉性眩晕,是由于姿势不稳引起,无眼震、可有深感觉障碍及Romberg征阳性。
    二、听觉障碍
    蜗神经终止于脑桥蜗神经核后发出纤维,即外侧丘系在脑桥同侧及对侧上行,故一侧蜗神经病变可致听觉障碍,但一侧中枢性病变不出现明显听觉障碍,颞叶听联合区刺激性病变可产生幻听(图20)。
    听觉障碍表现为耳聋、耳鸣和听觉过敏:
    1.耳聋(‘leafheSS)是听觉障碍最常见的症状.依据病变部位分为传导性、神经性及混合性耳聋。
    (1)传导性耳聋多见于外耳遭和中耳病变,如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。
    (2)神经性耳聋(感音性耳聋)  由于内耳、听神经、蜗神经核核上听觉通路病变所致。可分为:①耳蜗性聋:如迷路炎、中毒、Meniere病等;@神经性聋:如听神经瘤、颅底蛛网膜炎等;③中枢性耳聋:脑干脑血管病变、肿瘤、炎症、多发性硬化等,常为双侧。前两者可通过复聪现象或重振试验来加以区别,即将声音强度增高,前者患耳听力提高近正常(重振试验阳性),后者则无此反应(重振试验阴性)。图2—7蜗神经传导径路
    (3)混合性耳聋:即传导性及神经性耳聋同时存在,见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。
    (4)功能性耳聋:有耳聋表现,但检查无听力丧失或检查结果与主述耳聋的程度不符,见于癔病。
    2耳鸣(tinnitus)是指并无外界声音刺激,患者却主观听到持续性声响,是由听感受器及其传导径路病理性刺激所致的主观性耳鸣。高音调耳鸣提示为感音器病变.低音调耳鸣则提示传音径路病变。多数耳鸣患者同时有听力减退。
    3听觉过敏(hyperfltCtl$l$)是指声音呈病理性增强,即患者感觉到的声音较真正听到的强。常见于面神经麻痹时,因镫骨肌瘫痪使微弱的声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起。一16一第五节  晕厥与摘性发作
    如前所述,大脑半球或脑干网状激活系统受损均可产生意识障碍.引起短暂的可逆性意识丧失的主要原因有晕厥和痫性发作。
    一、晕  厥
    晕厥(叩“∞pe)是较常见的l临床综合征。是指困全脑血流量突然减少而致短暂发作牲音{口士世扯用水执妊ZP^士出而船I妯胴可担也●t亩性晕厥的临床特点与以上基本相同,但发生特别迅速而无任何预感,并与直立体位无关,有相应心脏病症状和体征为其独有的特点。脑电图在前驱期出现脑渡频率减慢及渡幅增高;发作期为普遍2~3Hz慢活动;恢复期脑渡逐渐转为正常。
    二、痫性发作
    痫性发作(蚍ure)也可表现为发作性意识障碍,但却是由于大脑神经元过度异常放电引起的短暂的神经功能异常。引起脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因,或目前尚不明确的原因均可导致病性发作。痛性发作的临床表现形式多种多样,可为意识障碍、运动性发作、感觉异常发作,以及情绪、内脏及行为改变。其分类及临床表现详见第十二章。
    与晕厥不同,除了强直.阵挛或失张力的全面性发作,否则患者很少倒地;复杂部分性发作在意识障碍的同时可伴有自动症;失神发作因意识障碍极为短暂而不发生跌倒。痢性发作时脑电图有特征性的改变。犏性发作与晕厥的临床特点比较见表2.5。
    表2—5痢性发作与晕厥的临床特点比较第六节感觉障碍
    感觉是作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。分为以下两类:
    1普通感觉包括:①浅感觉:是皮肤、粘膜感受的外部感觉,如痛觉、温度觉和触觉;②深感觉:是来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉,如运动觉、位置觉和振动觉;◎复合感觉:又称皮质感觉,包括实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉和重量觉。
    2特殊感觉如嗅觉、视觉、味觉和听觉。
    【有美解妻4及生理l
    1.感觉传导径路是由三个向心的感觉神经元相连而成。感觉纤维末梢感受器接受刺激一后根神经节(I级神经元)一脊髓后角细胞及延髓薄束核、楔柬核(Ⅱ级神经元)_’丘脑外侧核(Ⅲ级神经元)。由此再发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至大脑皮层中央后回。
    后角细胞司痛、温觉,发出纤维交叉至对侧,成为脊髓丘脑束上行;而司深感觉、精细触觉的纤维自后根神经节发出后在同侧后索上行至薄束核、楔束棱.其传导径路的不同正是分离性感觉障碍(即痛、温觉受损而触觉保留)的基础(图2—8)。图2-8感觉传导径路示意图
    进^后索的纤维不交叉.来自上部节段的后索纤维(楔束)陆续将来自下部节段的纤维(薄束)推向内侧.即薄束在内,楔束在外。脊髓丘脑束的排列恰与后索纤维相反,其外侧部传导来自下部(腰骶)节段的感觉.内侧部传导来自上部(颈胸)节段的感觉(图2.9)。这种传导束的排列次序对脊髓病变,如髓内与髓外肿瘤的鉴别有重要意义。图2-9颈俺白质中感觉、运动纤维
    排列顺序示意图
  2.感觉的节段性支配  每个脊髓后根(脊髓节段)支配一定的皮肤区域,该区域称为皮节,故皮节数为31,与神经根节段数相同.图2-10示颈、胸、腰、骶神经的节段性分布。胸部皮节的节段性分布最明显,其体表标志如乳头平面为T4,脐为TIO,腹股沟为T12和L1支配等。尽管一个神经根对应一个皮节.而一个皮节通常却由三个神经根重叠支配(图2一儿),因而确定脊髓损伤的上界应比查体的感觉障碍平面高一个节段。
    每一对神经根的纤维在形成神经丛时经过重新组合分配分别进入不同的周围神经,即组成一条周围神经的纤维来自不同的神经根,因此,周围神经的体表分布完全不同于脊髓的节段性感觉分布(图2.12)。很显然,一条周围神经损害引起的感觉障碍与脊髓神经根的损害引起的完全不同,三叉神经的周围支与核性节段性支配有类似的特点,如图2-13。但由于三叉神经脊柬核仅接受上行的痛、温觉纤维,从口周来的痛温觉纤维止于该核的上部,自耳周来的纤维止于核的下部,因此三叉神经脊束校部分性损害可产生面部葱皮样分布的分离性痛、温觉感觉障碍。正因为支配同一皮节的纤维在不同的周围神经,所以一条周围神经损伤所引起的感觉障碍较易被发现。
    【临床分类】感觉障碍依其病变的性质可分为以下两类:
    1.刺激性症状感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏(量变),也可引起感觉障碍如
    …9感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等(质变)。
    (1)感觉过敏(hYPe)~thesia):是指轻微的刺激引起强烈的感觉,如较强的疼痛感。
    (2)感觉倒错(dysesthesia):指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉。
    (3)感觉过度(hyperpathia):一般发生在感觉障碍的基础上,感觉刺激阈增高,达到阈值时可产生一种强烈的定位不明确的不适感,且持续一段时间才消失。见于丘脑和周围神经损害。
    (4)感觉异常(paresthesia):在无外界刺激的情况下出现的麻木感、肿胀感、沉重感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等。
    (5)疼痛:依病变部位及疼痛特点可分为:①局部性疼痛(10cal pain):如神经炎所致的局部神经痛;◎放射性疼~(radiati“#pain):神经干、神经根及中枢神经刺激性病图2—10体表节段性感觉分布图变时.疼痛可由局部扩展到受累感觉神经的支配区.如脊神经根受肿瘤或突出的椎间盘压迫,脊髓空洞症引起的痛性麻木;③扩散性疼痛(spreading p血):疼痛由一个神经分支扩散到另一分支支配区产生的疼痛,如手指远端挫伤,疼痛可扩散到整个上肢;@牵涉性疼痛(referred口出n):实属一种扩散性疼痛,是由于内脏和皮肤的传人纤维都汇聚到脊髓后角神经元,故内脏病变的疼痛冲动可扩散到相应的体表节段,而出现感觉过敏区,如心绞痛时引起左胸及左上肢内侧痛.胆囊病变引起右肩痛。
    图2—11感觉皮节三根主自C不恿臣f
    2抑制性症状感觉径路受破坏时出现的感觉减退或缺失。同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失;同一个部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存,则称为分离性感觉障碍。
    【临床表现】感觉障碍的l临床表现多种多样,病变部位不同其l临床表现各异(图2_14)。
    1末梢型肢体远端对称性完全性感觉缺失,呈手套袜子形分布,可伴有相应区内运动及自主神经功能障碍。见于多发性神经病o
    2周围神经型①感觉障碍局限于某一周围神经支配区,如桡神经、尺神经、腓总神一20—经、股外侧皮神经等受损;②如一肢体多数周围神经的各种感觉障碍,为神经干或神经丛病变。又如三叉神经第三支(下颁支)受损时,下颌(下颁角除外)、舌前2/3、口腔底部、下竺齿和牙龈、外耳道及鼓膜等处皮肤及粘膜感觉障碍,同时伴有咀嚼肌瘫痪及张口下颁偏向患侧(因三叉神经运动支与下顾支伴行)。
  爱。囊霆爱,。:
  z势z静z争z;佘。::::。””“
    圈2-i4各种类型感觉障碑分布图
  3节段型①单侧节段性完全性感觉障碍(后根型):见于一侧脊神经根病变(如脊髓外肿瘤),出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍.可伴有后根放射性疼痛即根性痛,如累及前根还可出现节段性运动障碍;②单侧节段性分离性感觉障碍(后角型):见于一侧后角病变(如脊髓空洞症),表现为相应节段内痛、温度觉丧失,而触觉、深感觉保留;③双侧对称性节段性分离性感觉障碍(前连合型):见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症)使前连台受损,表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍。
    4传导束型①脊髓半切综合征(B…一seⅡ…d svnd㈣):表现病变平面以下对侧痛、温觉丧失,同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪;见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤;②脊髓横贯性损害:病变平面以下传导束性全部感觉障碍.伴有截瘫或四肢瘫、尿便障碍;见于急性脊髓炎'脊髓压迫症后期。
    5交叉型表现为同侧面部、对侧偏身痛温觉减退或丧失,并伴有其它结构损害的症状和体征。如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧(wauenbe帐)综合征,病变累及三叉神经脊柬、脊束核及对侧巳交叉的脊髓丘脑侧束。,
    6偏身型脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致对侧偏身(包括面部)的感觉减退或缺失,可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫;丘脑病变时深感觉重于浅感觉,远端重于近端,常伴有自发性疼痛和感觉过度,止痛药无效,抗癫痢药可能缓解;内囊受损可伴有三偏。
    7单肢型因大脑皮质感觉区分布较广,一般病变仅损及部分区域,故常表现为对侧上肢或下肢感觉缺失,有复合感觉障碍为其特点。皮质感觉区刺激性病灶可引起局部性感觉性癞瘸发作。第七节瘫  痪
    瘫痪(Dadv8is)是指随意运动功能减低或丧失,是神经系统的常见症状之一。是由于运动神经元和周围神经的病变造成骨骼肌活动障碍.因肌肉本身病变所致的肌无力则将在有关章节详述。在判定瘫痪时首先应排除某些疾病所致的运动受限,盘【因肢体庠痛不敢活动或不愿活动,以及帕金森病和其他原因引起的肌强直或运动弛缓,.以下按肌肉瘫痪的特点叙述之。
    (弛缓性瘫痪】弛缓性瘫痪(naccId pa瑚ys·s)又称下运动神经元碓痪或周刖性瘫痪。下运动神经元(kwet moto…IJr0兀)是指脊髓前角细胞和脑千脑神经运动棱及其发出的神经轴突,是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路,是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。
    1,l临床表现瘫痪肌肉的肌张力降低或消失,腱反射减弱或消失(困下运动神经兀损伤使单突触牵张反射中断);较早(可在几周后)发生肌肉萎缩(因脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用发生障碍);肌电图显示神经传导速度异常,并有失神经电位。下运动神经元病变可仅侵犯某个肌群,多由一个或数个相邻脊神经根病变所致;也可引起一个肢体瘫痪或单瘫(…opl。gia),是由多根周围神经(神经丛)病变所致;四肢瘫痪如Guilh-n。B州综台征、复发性神经病篝是由于多发性神经根或周围神经病变引起。动神经根(前根)混合在一起构成神经丛,神经根大致按脊髓节段支配肌肉,每块大的肌肉通常接受2根或更多的神经根的支配;与之不同,单独一根周围神经常支配一块肌肉或一组肌群。因此,前角细胞或前根病变所致的麻痹与周围神经阻断导致的麻痹类型不同。
    (1)周围神经:瘫痪分布与每支周围神经的支配一致,并伴有相应区域感觉障碍;如面神经受损出现它支配的面部表情肌瘫痪而表现患侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻唇沟变浅及皱额、闭目、鼓颊、露齿等动作不能(周围性面瘫);桡神经麻痹时表现伸腕、伸指及拇伸肌瘫痪,手背拇指和第一、二掌骨间隙感觉减退或消失;多发性神经病变时出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪.伴肌萎缩、手套一袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。
    (2)神经丛:常引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍,如臂丛的上丛损伤.可有三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌等瘫痪.手的小肌肉则不受累,感觉受损范围包括三角肌区、手及前臂桡侧。
    (3)前根:呈节段性分布的弛缓性瘫痪,前根损害多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变,因后根亦常同时受侵犯而常伴有根性疼痛和节段性感觉障碍。
    (4)脊髓前角细胞:瘫痪呈节段性分布,无感觉障碍;如c5前角细胞损害引起三角肌瘫痪和萎缩,c8.T1损害引起手部小肌肉萎缩,L3损害使股四头肌萎缩无力,Ij损害则使踝关节及足趾背曲不能。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎,慢性者多因部分性损伤的前角细胞受到病变刺激可出现肉眼可分辨的肌纤维束跳动,称肌束颤动(fascIculation),或肉眼不能识别而仅在肌电图上显示的肌纤维性颤动(fibrillation)。舌下神经核进行性病变可见舌肌萎缩,并同时出现肌柬颤动,常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、进行性球麻痹及脊髓空洞症等。
    【痉挛性瘫痪】痉挛性瘫痪(spast”paralysis)又称上运动神经元瘫,因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。上运动神经元(㈣pper  tor fleHt'1)n)是指中央前回运动区大锥体(Betz)细胞及其下行轴突形成的锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)。在灵长类中,局限于运动区(B|odmann 4区)的病变仅产生对侧肢体弛缓性瘫痪,相邻的运动前区(6区)同时受累,锥体外系纤维被阻断则可导致相应肢体肌无力、痉挛和牵张反射增强,即表现为痉挛性瘫痪,辅助运动区被认为对运动皮质有抑制作用。
    1.临床特点由于皮质运动区及下行的锥体柬较集中地支配肌群,故病损常致整肢瘫痪.表现为单瘫,一侧肢体瘫痪即偏瘫(hemiplegia),双下肢瘫痪即截靡(par叩Jegia),双侧病变也可出现四肢瘫痪。瘫痪肌肉无肌束颤动,不出现肌萎缩,但长期瘫痪后活动减少.可出现废用性肌萎缩。患肢肌张力增高,腱反射亢进,浅反射减弱或消失,出现病理反射。急性病损时锥体束突然中断,使肌肉牵张反射被抑制而呈现软瘫,即所谓脊髓休克期。持续数日或数周牵张反射恢复,而这时肌棱对牵张的敏感性较病前更为灵敏,尤其是上肢的屈肌和下肢的伸肌相对明显,表现为上肢屈肌比伸肌张力高,而下肢伸肌较屈肌张力高.因而在被动运动上、下肢时(尤其在伸上肢及屈下肢时),起始的阻力大,以后阻力迅速下降,呈折刀样肌张力增高(clasprknife phenotnenon)o
    2.定位诊断由于下行的皮质脊髓束在延髓交叉到对侧,并陆续终止于同侧脊髓前角细胞,而皮质延髓柬也在各脑神经运动核的平面交叉至对侧,终止于各运动神经核(图2一fS).因而一侧锥体束损害出现对侧肢体瘫及脑神经瘫痪;而眼肌、面上部肌肉(额肌、眼轮匝肌、皱眉肌)、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌及躯干肌等两侧同时运动的肌内接受双侧锥体柬支配.一侧锥体束损害不会造成这些肌肉的瘫痪。一侧皮质核柬损害所致的中枢性面瘫仅表现为眼裂以下面瘫(图2.16);一侧皮质核柬损害不引起舌咽、迷走神经麻痹症状,双侧皮质核柬损害则出现声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难等.但与由舌咽、逃走神经核及神经病变所致的真性球麻痹不同.患者不出现咽部感觉丧失,咽反射保留,无舌肌萎缩和肌束震颤,丽常有强哭、强笑,下顾反射、掌颏反射亢进等.称假性球麻痹(pseudob曲汕y)。
    上运动神经元不同部位病变可引起不同的临床表现(图2—17)。
    (1)皮质(cc)fLex):皮质运动区局限破坏性病损可引起对侧单肢瘫,可为对侧上肢瘫合并对侧下半面部瘫(即中枢B周围性面瘫图2—15上、下运动神经元夏其传导径略
    图2—16中枢性及周围性面瘫示意图性面瘫),大范围病灶可造成偏瘫;当病变为刺激性时,对侧躯体相对应部位出现局限性阵
    一25一⑨一霞发性抽捕,口角、拇指常为始发部位,因这些部位的皮质代袅区范围较大,兴奋阈较低,抽搐若按运动代表区的排列顺序进行扩散,称杰克羽(Jackson)癫痫。
    (2)皮质下白质(放射冠区):皮质与内囊问的投射纤维形成放射冠,此区的运动神经纤维越近皮质越分散,该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫;病损部位较深或较大范围时可能导致对侧偏瘫,多为不均等性,如上肢瘫痪重于下肢。
    (3)内囊fmIerna】c。Dsule):因运动纤维集中.即使病灶较小也足以损及整个锥体束,造成对侧较均等性偏瘫,包括中枢性面瘫、舌下神经瘫;内囊后肢锥体束之后为传导对侧半身感觉的丘脑辐射及传导两眼对侧视野的视辐射(图2—18),废处损害迁可以引起对侧偏身感觉减退及对侧同向性偏盲.称为“三偏’征。临床观察发现,较小的内囊腔隙性病灶的临床症状可较轻.并因受累部位不同而表现各肆。
    (4)脑下(brⅢn sIem):一侧脑_f病损产生交叉性瘫痪(cⅫsed hemiDlegla),因病变累及该固:一1 8内囊的鲇构噩其传导纤维图2—1 7锥体束不同水平病损的瘫痪分布平_曲的脑神经运动神经棱及尚未交叉的皮质脊髓束或/和皮质核束,表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫及对侧肢体上运动神经元性瘫,可包括病变水平以下的对1圃5脑神经的上运动神经元性瘫。例如:【ljweber综合征:出现病灶侧动眼神经瘫.对侧面神经、舌下神经及上、下肢上运动神经元性瘫;②Millard—cubIer综台征:病灶删展神经及面神经瘫,对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹(即伸舌偏向病灶对侧无舌肌萎缩及肌束颤动);③Foville综合征:为脑桥基底部内侧病损出现病灶侧外展神经瘫与对侧偏瘫.常伴有两眼向病灶侧坍同水平运动障碍(双眼凝视偏瘫侧).常见于基底动脉旁正中支闭塞,以及炎症或肿瘤;④Jack…综合征:病损侵及延髓前部橄榄体内侧可出现病灶侧周围性舌下神经瘫(即伸舌偏向病灶侧1及对侧偏瘫,多由脊髓前动脉阻塞所致n
    (5)脊髓(s1)inal cord):脊髓半切损害表现为病变贝甜窬心谕同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪及深觉障碍、病变对侧损伤水平以下捕温觉障碍,病搅『可竹段的征象常不明显(图2.19);由于脊髓面积小,其病变常损伤双侧锥体束,尤其在横贯性损害时产生受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍及括约肌功能障碍。痫变位于颈膨大水平以上,产生四肢上运动神经元性瘫;颈膨大病变累及两侧前角与皮质脊髓侧柬时,产生双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元性瘫;胸髓病变累及两恻皮质脊髓侧柬导致痉挛性截瘫;腰膨大病变出现双下肢下运动神经元性瘫痪。
    图2—1 0 B…n—soq岫d绵台征的临床表现(6)痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的临床特点可见表2-6。表2.6痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的比较第八节不自主运动
    不自主运动(i…luntm-v MemorltB)是指患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动,其表现形式有多种,一般睡眠时停止,情绪激动时增强,以往认为是锥体外系(e~trapyramld缸d曲rdem)病变所致。传统上将与基底节病变有关的姿势、运动异常称为锥体外系症状。但基底节只是皮质下核团,而锥体外系涉及锥体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路.它包括基底节、小脑及脑千中诸多核团。本节着重叙述与基底节病变有关的不自主运动。
    【有关解剖生理】基底节中与运动功能有关的主要结构为纹状体,其组成及病变综合征如图2—20。
    纹状体与大脑皮质及其他脑区之间的纤维联系相当复杂,其中与运动皮质之间联系环路是基底节实现其运动调节功能的主要结构基础,包括:①皮质一新纹状体-苍白球(内)-丘脑.皮质回路;②皮质.新纹状体一苍白球(外)一丘脑底棱一苍白球(内)一丘脑-皮质回路;③皮质.新纹状体.黑质.丘脑.皮质回路。并通过不同的神经递质如谷氨酸、卜氨基丁酸和多巴胺等实现其问的联系与功能平衡(图2.21)。
    【临床症状】
    1静止性震颤(static tremor)是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的一种节律性颤动,可出现在四肢、下领、唇、颈部和手指,手指的震颤状如搓丸,频率4—6次/分,静止时出现,紧张时加重.随意运动时减轻,睡眠时消失,是帕金森病(PD)的特征性体征之一;与小脑病变出现的意向性震颤不同,后者为动作性震颤。PD的另一体征是肌强直(ngtdity),或称强直性肌张力增高,由于伸肌和屈胍张力均增高,向各方向被动运动遇到的阻力是相同的,故称铅管样强直(1ead-p啦rigidI‘y),伴震颤时这种阻力断续相问,称齿轮样强直(cog·wheel一甜‘]ity);而锥体束病变时表现为折刀样肌张力增高。新纹状体
   旧纹状体匮苎里匿垫
    圈2.20纹状体的结构与功能2舞蹈症(ch“tea)是肢体及头面部迅速、不规则、无节律、粗大的不能随意控制的28—动作.表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)、摆手和伸臂等舞蹈样动作,上肢较重;步态不稳且不规则,重时可出现从一侧向另一侧快速粗大的跳跃动作(舞蹈样步态);随意运动或情绪激动时加重,安静时减轻,睡眠时消失。可有扮鬼脸动作,肢体张力低。此症状见于小舞蹈病、Huntington舞蹈病及药物诱发的舞蹈症如神经安定剂(酚噻嗪类、氟哌啶醇)。局限于身体一侧的舞蹈症称偏侧舞蹈症(hemi—chorea).常见于中风、肿瘤等。
  3.手足徐动症(athetosis)指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作,表现缓慢的如蚯蚓爬行样的扭转样蠕动,并伴有肢体远端过度伸张如腕过屈、手指过伸等,且手指缓慢逐个相继屈曲;由于过多的自发动作使受累部位不能维持在某一姿势或位置,随意运动严重扭曲,出现奇怪的姿势和动作.可伴有异常舌运动的怪相、发音不清等。可见于多种神经系统变性疾病,最常见为Huntington舞蹈病,以及图2-21  锥体外系的纤维联系Wilson病、Hallervorden-Spatz病等,也见于肝性脑病、酚噻嗪类及氟哌啶醇等慢性中毒;偏侧手足徐动症多见于中风患者。
    4偏身投掷运动(hemiballl洲s)因肢体近端受累,其不自主运动更为强烈,而以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。是由于对侧丘脑底核及与其联系的苍白球外侧部急性病损如梗死或小量出血所致。
    5肌张力障碍(dvstnnlai)是异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自主运动或姿势异常,可见于Hunti“gton舞蹈病、Wilson病、Halle~orden-Spatz病、帕金森综合征、酚噻嗪等药物中毒。扭转痉挛(t蛳i…p鹊m)又称扭转性肌张力障碍(torsion dystonia),是因身体某一部位主动肌和拮抗肌同时收缩造成的姿势固定,以躯干和肢体近端扭曲为特点,表现手过伸或过屈、足内翻、头侧屈或后伸、躯干屈曲扭转、服睛紧闭及固定的怪异表情,患者没有支撑则不能站立和行走;见于原发性遗传性疾病如早期Huntington舞蹈病、Wihon病、Hallervorde n.Spa【2病等,或继发于产伤、核黄疸、脑炎等;最严重的一种类型是少见的遗传性变形性肌张力障碍。痉挛性斜颈(t0玛ion dystonia and spasmodic tortkouis)被认为是扭转性肌张力障碍变异型,或称局限性肌张力障碍,表现颈部肌肉痉挛性收缩,使头部缓慢的不自主的弯曲和转动。
    6抽动秽语综合征又称Gilles de la tourette综合征。见于儿童,以多部位突发性快速无目的重复性肌肉抽动为特征,常累及面部肌肉,发音肌抽搐可伴有不自主发声,可有秽语等;抽动频繁者一日可达十几次至数百次。症状呈渡动性,在数周或数月内症状的程度可有变化。
    一29—
    第九节共济失调
    共济失调(aIax-a)是豳小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙雨l不西附,而并非肌无力,可累及删胜、躯f世咽喉肌,引起姿势、步态和语言障碍。业常时依靠功能完整的小脑、深感觉、前庭和锥体外系统的参与来完成共济运动.小脑对完成精巧动作起着重要作用。每当大脑皮质发jH~次随意运动的指令,总是伴有小脑发出的制动性冲动,如影随形,以完成准确的运动或动作。上逑任何部位的损害均可出现共济失矾.临床上可分为小脑性、尢脑性、感觉性和前庭性共济失调。
    f小脑性共济失调】小脑是皮质下一个重要的运动调节中枢,与脊髓前庭、大脑皮质等有密切的联系(表2.7),岜并不直接发起运动,而是通过对下行盾动系统的嘲节作用实现其功能(固2.22)。
    表2—7  小脑的发生、结构联系及功能定位占小脑(绒球小结一前庭神经核一前庭小脑)维持躯体平衡技眼球运动目小脑(蚓部一脊髓一脊髓小脑)维持躯体平衡新小脑(半球呻太脑皮质斗皮质小脑)肢体协词运动图2 22小脑的传导纤维联系
    小脑性共济失调(cerebell…tax·a)表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则.即协调运动障碍,还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。
    l姿势和步态的改变表现为站立不稳、步态蹒跚、阿足远离叉开、左右摇晃不定,薛举起E肢以维持平衡,即所谓躯r性共济失嗣叉称姿势性共济失捌,多见于小脑蚓部病娈。E蚓部受捌昂向前倾倒,下蚓T;f;受损易向后倾倒,小脑半球损害时行走则川{j蜊倾斜。,严重躯干肆济先调忠告甚至难“坐稳,
    2协州运动障碍(㈨tⅢ小na…m)  表现为随意运动的掷凋性障碍,一般1.¨盘较  啦重,远端比近端重,精细动作比粗大动作影响明显。运动的速度、节律、幅度和力罐小f稳.这种不规则运动在动作的初始和终【j:时最明显,表现为辨距不良(dv…ma)和意l…生震颤(-¨tentlon tr㈣r),Iill当运劬指向H标时出现明显的震颤。不能协调地进行复杂的精细动作.即协同不能(asvneⅧa)。快复及轮替运动异常;书写障碍,字迹笔画不匀,愈写愈凡,称为大写。这些运动异常组成典型的小脑笨拙综合征。
    3占语障碍由于发音器官唇、舌、喉肌共济失调可使说话缓慢,含糊不清,声音呈断续、顿挫及爆发式.表现为吟诗样语寿和爆发性语言。
    4眼运动障碍眼球运动肌共济运动失调可出现粗大的共济失调性眼球震颤。尤就是与前庭联系受累时,可出现双眼来回摆动,偶尔可见下跳性(d…-beat)跟震、反弹性眼震等。
    5肌张力减低见于急性小脑病变。可导致姿势或体位维持障碍,较小的力量即可使肢体移动,运动幅度增大.行走时七肢摆动的幅度增大,腱反射呈钟摆样。患者前臂在抵抗外力收缩时,如果外力突然撤去,患者前臂不能立即放松,而出现不能控制的打击动作即回弹现象(rebound phe……n)。
    【大脑性共济失调】大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间有额桥柬和顾枕桥束相联系,故当大脑损害时也可出现共济失调,但大脑性共济失调通常不如小脑性共济失调症状明显,较少伴发眼球震颤。
    1额叶性共济失调  出现于额叶或额桥小脑束病变时,表现如同小脑性共济失凋,如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒;除有对侧肢体共济失调外,常伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性,以及精神症状、强握反射和强直性跖反射等额叶损害表现。
    2顶叶性共济失调表现对侧患肢不同程度的共济失调,闭眼时症状明显,深感觉障碍多不重或呈一过性;两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。
    3颞叶性共济失调较轻,可表现一过性平衡障碍,不易早期发现。
    【醇觉性共济失调】深感觉障碍使病人不能辨别肢体的位置及运动方向.并丧失重要的反射冲动,可产生感觉性共济失调。脊髓后索损害时症状最明显,表现站立不稳,迈步不知远近,落脚不知深浅,常目视地面,在黑暗处步行更加不稳。其特点是:睁眼时共济失凋不明显,闭眼时明显,即视觉辅助可使症状减轻;闭目难立(Rornberg)征阳性,闭眼时身体立即向前后左右各方向摇晃.幅度较大,甚至倾倒;检查音叉震动觉及关节位置觉缺失。
    【前庭性共济失调】前庭损害时因失去身体空间定向功能可产生前庭性共济失调,主要以平衡障碍为主,特点是站立或步行时躯体易向病侧倾斜,摇晃不稳,沿直线行走时更为明显,改变头位可使症状加重.四肢共济运动多正常。其特点是:眩晕、呕吐、眼球震
    一3I~颤明显,可出现双上肢自发性指误:前庭功能检查如内耳变温(冷热水)试验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近内耳迷路,共济失调症状越明显。
    思考题1.失语症是如何分类的主要特点是什么2感觉障碍的临床表现有那些3桉间性眼肌麻痹有何f临床特点4.何谓脊髓半切(Brow¨一sequard)综合征5.如何鉴剐痉挛性瘫瘴和弛缓性瘫痪6.试述小脑性共济失调临床特点
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:32:51 | 显示全部楼层
  第三章神经病学的临床方法(The C1inical Methods of Neuro·l。gy)第一节病史采集
    病史采集(taking the history)在神经系统疾病的诊断中占有重要地位。准确而完整的庸史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据,配合详细的神经系统检查可得出关于病变性质和部位的初步判定,再结合必要的辅助检查,运用有关神经病学知识及科学的临床思维方法即可得出正确的诊断.并有的放矢地实施行之有效的治疗方案。
    病史采集一定要遵循实事求是的原则,切不可主观臆断,妄自揣度。要以耐心和蔼的态度接待病人,提问时要注重启发,避免暗示,让病人充分表述自己的真实情况。患者对其症状的某些描述,临床医生要善于明智地进行追问,分析它所代表的真正含义,如头晕可能被患者用来描述发生的晕厥、不稳感或真性眩晕;麻木可能是指感觉的完全丧失、麻痹或带有刺痛感等。即使直觉告诉我们获得的病史比较可靠,也必须通过具备一定知识并了解患者发病情况的人来验证患者的叙述。如果患者有精神症状、意识障碍及智能缺陷等而不能叙述病史,则需要其亲属提供尽可能客观详尽的病史。应当注意.阴性症状有时对于确定和排除某些疾病也有很重要的意义,不可忽视。总之,通过病史采集,临床医生应该获得有关患者疾病的尽量全面、完整的病情资料,如起病情况、首发症状、府程经过和目前患者的临床状况等信息。
    【现病史J现病史(present histo。v)是病史中最重要的部分,是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。通常包括:①起病情况:如发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素;@疾病进展及演变情况:即疾病的过程,如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过,症状加重或缓解的原因,症状出现的时间顺序、方式、性质.既往的诊治经过厦疗效。起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息。如起病的急缓是定性诊断(1~lalitative diagnosls)的重要线索,急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等;缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。而疾病的首发症状常可指示病变的主要部位,各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能,为定位诊断(b~pical diagnosis)提供了不可缺少的资料。疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时,又能对治疗提供及时、正确的指导,并判断预后。因此,现病史对于纵观疾病全貌,从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判定预后都有至关重要的作用。神经系统疾病患者常见的症状有以下几种,应重点加以询问:
    1.头痛(headache)指额部、顶部、枕部和鞭部的疼痛,了解病史时需问清:①部位是全头痛还是局部头痛;②性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等;③规律为持续性或发作性,以及持续时间及发作频率,发作的诱因及缓解因素,与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系;④有无先兆,有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、是光、复视、耳呜、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。
    2疼痛(∞In)与头痛类似.同样需要问清疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等,尤其要注意与神经系统定位的关系,如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。
    3抽搐(convulsion)要特目U注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过:①先兆或首发症状:发作前有无先兆症状如感觉异常、躯体麻术、视物模糊、闪光幻觉、耳呜和怪味等,目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等;②发作过程:是全身性还是局部性,强直性还是阵挛性或不规则性,有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等;③发作后症状:发作后有无睡眠、头痛、全身酸痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等,能否回忆起发作经过;④病程经过:包括发病年龄,有无颅脑损伤、高热惊厥、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史;发作频率,发作前有无明显诱困,与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系;既往治疗经过及疗效等。
    4.瘫痪(D丑Tdysis)发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热l疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。
    5感觉障碍(sen80rv di~rder)应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失,完全性或分离性感觉缺失.感觉过敏,感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常(paraesth州)可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等.其范围具有定位价值。
    6视力障碍(vlsIo|Iisi dis删de)  是视力减退或失明;视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤;对复税应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。
    7其他症状包括语言障碍如发音障碍,言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等;睡眠障碍如嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等;脑神经障碍如IYl眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等;精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症.偏执及其它精神异常。
    【既往史】既往史(pas!history)包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等,特别是与目前所患疾病有关的病史,对于探究病因和进行鉴别诊断有重要意义。除与一般内科疾病相同的项目外,神经系统疾病应着重询问以下几项:
    1.外伤及手术有否头部或脊柱外伤、手术史,当时情况如有无骨折、昏迷、抽搐或瘫痪等,有无后遗症状。
    2感染是否患过流行病、传染病或地方病.如脑炎、脑膜炎、脑脓肿和寄生虫病,以及上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹或水痘等。
    3内科疾病有无高血压、各类心脏病、心肌梗死、心律不齐、动脉硬化、糖尿病、血液病、癌症、大动脉炎和周围血管栓塞等病史。一34——
    4过敏及中毒有无食物及药物过敏及中毒史,金属及化学毒物如汞、锰、砷、苯、有机磷等接触和中毒史.放射性物质、工业粉尘接触和中毒史。
    【个人史】个人史(De咖nal h·s10rv)主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况,社会经历、职业及工作性质、生活习惯与嗜好(烟酒嗜好及用量,毒麻药的滥用情况等)、婚姻史及冶游史,饮食、睡眠的规律和质量,右利、左利或双利手等;妇女需询问月经史和生育史。
    【家旅史】家族史(hmllv hlslorv)对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要,神经系统遗传性疾病并不少见.如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄脑桥小脑萎缩等在l陆床都很常见。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况,还应注意家族中有无与病A的疾病有关的癫痛、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。
    第二节  神经系统检查
    神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一,检查所获得的体征同样为疾病的诊断提供重要的临床依据.熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的。
    【一般检查】一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查和评估。
    I意识状态评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。意识障碍通常分为五纽:
    (I)嗜睡(so『丌nUknoe)是意识障碍的早期表现,患者精神萎靡,动作减少,持续地处于睡眠状态;能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查,但刺激停止后又进入睡眠。
    (2)昏睡(stuD0r)意识清醒水平较前者降低.需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒,醒后表情茫然,能简单古混地回答问话,不能配舍检查,刺激停止后立即进入熟睡。
    (3)浅昏迷患者意识丧失,高声喊叫不能唤醒,对强烈疼痛刺激如压眶可有反应,可有较少无意识自发动作;腹壁反射消失,但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在,生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。
    (4)中昏迷对疼痛反应消失,四肢完全处于瘫痪状态,腱反射亢进,病理反射阳性;角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱,呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。
    (5)棵昏迷患者眼球固定,瞳孔散大,角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失;四肢弛缓性瘫痪,腱反射、病理反射均消失,呼吸、循环和体温调节功能障碍。抑制达到脑干。
    特殊意识障碍包括:①谵妄(delirium)状态:患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱,多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等,可呈问歇性嗜睡.有时可彻夜不眠;可有发热,酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴发抽搐;常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病,也见于脑炎、脑膜炎等;偶见于右侧半球顶一枕区较大面积脑梗死;②模糊(∞nrusion)状态:起病较缓慢,定向力障碍多不严重,时间定I≈相对明显.表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷;可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。
    一35—
    2精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常,如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等;并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查,判定是否有智能障碍。
    t堕膜劓滥筘—赶括币强一F吧西!哥Rnd…。“杯蕃日千脐瞳坐』同瞄下时小常,颈动脉狭窄者可在颈部闻及血管杂音。
    5.躯干和四肢进行神经系统检查时.还需注意脊柱、骨骼、四肢有无畸形、强直、叩痛、压痛等,肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。肌营养不良可见肌肉萎缩、腰椎前凸及翼状肩胛等,脊髓空洞症和脊髓型共薪失调可见脊柱侧凸。
    【脑神经检查】脑神经(crail·d nerve)检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义。
    1.嗅神经(I)先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目,闭塞其一侧鼻孔,用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质,或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔,令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢,故不能用于嗅觉检查;鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失,嗅中枢病变可引起幻嗅。
    2.视神经(Ⅱ)主要检查视力、视野和服底。
    (1)视力:分为远视力和近视力两种,分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。①远视力(,~istam Vl—SIO[1):常用分数表示,分子是检查时患者的距离,一般为5米,分母表示正常人在该距离应能看到的一行,如5/10意指病人在5米处仅能看清正常人在10米处应能看清的一行;②近视力(唧vision):通常用小数表示。即0.1—1.50当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体(视力小于O.1)时,嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(几米指数、眼前手动),记录其距离以表示视力;视力减退更严重时,可用电筒检查患者有无光感,光感消失则为完全失明。检查时应注意排脒影响视力的眼部病变。
    (2)视野(visud矗dd):是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试,正常人均可看到向内约60。,向外900~[Off’,向上约5妒~60。,向下60<’一750.外下方视野最大。常用的视野检查法有手动法、视野计法,后者较为精确。临床上常粗略地用手动法(对向法)加以测试,患者背光于检查者对面而坐,相距约60~100em,测试左眼时,患者以右手遮其右眼,以左眼注视检查者的右眼,检查者以示指或其它试标在两人中间位置分另0从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动,直至患者看见为止,并与检查者本人的正常视野比较。
    (3)眼底检查:无须散瞳,否则将影响瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐,眼球正视前方,查右跟时,检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底;左跟则相反。正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰;动脉色鲜红.静脉色暗红,动静脉管径比例正常为2.3。检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等,视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等,及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。
    3.动眼、滑车和外展神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)共同支配眼球运动,可同时检查o
    (1)外观:注意是否有上睑下垂,睑裂是否对称,观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜,以及有无眼球震颤。
    (2)眼球运动:请病人随检查者的手指向各个方向移动,而保持头面部不动,仅转动眼球;最后检查集台动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度,注意是否有复视和眼妹震颤。最简便的复视检查法是手动检查,虽较粗略,但常可发现问题。
    (3)瞳孔及瞳孔反射:注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称,正常人瞳孔直径
    一37—约3~4…,呈圆形、边缘整齐、位置膳中;直径(2mm为瞳孔缩小,>5…为瞳孔扩大。①瞳孔光反射:是光线刺激瞳扎引起瞳孔收缩.光线刺激一侧瞳孔引起谚侧瞳孔收缩称为直接光反射,对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射;应检查瞳孔是否收缩.收缩是否灵敏、持久,如受枪侧视神经损害,则直接及间接光反射均消失或迟钝;②调节反射:两眼注视远处物体时,再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。
    4三叉神经(V)
    (1)感觉功能:用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别榆测面部三叉神经分布厦皮肤的痛觉、温觉和触觉,内外侧对比,左右两侧对比。注意区分中枢性(节段性)和周围性感觉障碍,前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍,后者病变区各种感觉均缺失。
    (2)运动功能:检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作,以双手压紧颓肌、咬肌,而感知其紧张程度,是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口,以上下门齿中缝为标准,判定其有无偏斜,如一侧翼肌瘫痪,则下颌偏向病侧。
    (3)反射:①角膜反射(corned肿nex):用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘,正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射,受试对删为间接角膜反射;角膜反射通路为:角膜斗三叉神经服支一三叉神经感觉主核斗双侧面神经核一面神经一眼轮匝肌;如受试侧三叉神经麻痹,则双侧角膜反射消失,健侧受试仍可引起双侧角膜反射;②下颁反射:患者略张口,轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指,引起下颌上提,脑干的上运动神经元病变时呈现增强。
    5面神经(Ⅶ)是混合神经,以£配面部表情肌的运动为主,尚有支配舌前2,3的味觉纤维d
    (I)运动功能:首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇淘和口角是否对称,然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作,观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪;一侧周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。
    (2)味觉检查:嘱患者伸舌,检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液,涂于舌前部的一侧,识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、成、苦四个字之一,其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口,并分别检查舌的两侧以对照。
  6位听神经(Ⅶ)
  (I)蜗神经:是传导听觉的神经,损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查,声音由远及近,测量患者单耳(另侧塞住)能够听到声音的距离,再同另一侧耳比较,并和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导,感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降,可通过音叉试验加以鉴别:①Rinne试验:亦即骨导气导比较试验,将128H2的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上,至患者的骨导(b0…onduc[10n,Bc)不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至患者的气导(aiⅢnductlon,Ac)听不到声音为止;再测另一侧;正常时气导约为骨导的2倍;感音性耳聋时,气导长于骨导,即Rl㈣试验阳性;传导性耳聋时,骨导长于气导,即R-¨ne试验阴性;②weber试验:即双侧骨导比较试验,将震动的音叉置于患者的颅顶正中.正常时感觉声音位于正中;传导性耳聋时声响偏于病侧,为weber试验阳性;感音性一弼耳聋时声响偏于健侧,即为Weber试验阴性。传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别见表3.1
    表3-I传导性耳聋与感音性耳聋的音又试验结果
    (2)前庭神经:其联系广泛,受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状,还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能,常用的诱发实验有:①温度刺激(Baranv)试验:用冷水或热水进行外耳道灌注,导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧,头部抬起300,灌注热水时眼震的快相向同侧,冷水时快相向对侧;正常时眼震持续约1 5~2秒,前庭受损时该反应减弱或消失;②转椅试验即加速刺激试验:患者闭目坐在旋转椅上,头部前屈80。,向一侧快速旋转后突然停止,然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒.少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。
    7.舌咽神经、迷走神经(Ⅸ、X)二者的解剖和功能关系密切,常同时受累,故常同时检查。
    (1)运动功能检查:注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑,甚至完全失音,询问有无饮水发呛、吞咽困难等;然后嘱患者张口,观察其悬雍垂是否居中,双侧腭咽弓是否对称;囊患者发“啊”音.观察双佣软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜等;一傅麻痹时,病鹪腭咽弓低垂,软腭不能上提,悬雍垂偏向健侧;双侧麻痹时,悬雍垂虽仍可居中,但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。
    (2)感觉功能检查:用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁,观察有无感觉。
    (3)味觉检查:舌咽神经支配舌后1/3味觉,同面神经味觉检查法o
    (4)反射检查:①咽反射(gag reflex):嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁,正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩.并有恶心、作呕反应;②眼心反射(oculoeardi~:栅ex):检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力,约20—30秒,正常人脉搏可减少lO—12次/分;此反射由三叉神经眼支传人,迷走神经心神经支传出,迷走神经功能亢进者此反射加强(脉搏减少12次以上),迷走神经麻痹者此反射减退或缺失,交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快(称倒错反应);③颈动脉窦反射(carotid 81111m~flex):检查者以食指和中指按压一侧顼总动脉分叉处亦可使心率减慢,此反射由舌咽神经传人,由迷走神经传出;部分患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷,须谨慎行之。
    8.副神经(Ⅺ)检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力,比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜,抬高和旋转肩胛并协助臂部的上抬,双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力.一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,耸肩(病侧)及转顼(向对侧)无力或不能。
    9.舌下神经(Ⅻ)观察舌在口腔内的位置及形态,然后嘱患者仲舌,观察其是否有
    一39—偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时,伸舌向病侧偏斜;核下性损害可见病蚋舌肌萎缩,核性损害可见明显的肌柬颤动,核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜;双侧舌下神经麻痹时.伸舌受限或不能。
    【运动系统检查】运动系统(mo【0r system)检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。
    l肌营养观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积,有无肌萎缩及假性肥大。肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病,假性肥大(ps即dohypert兀-phy)表现为肌肉外观肥大,触之坚硬,力量减弱.多见于腓肠肌和三角肌,常见于进行性肌营养不怠症(假肥大型)。
    2肌张力(muscular ten“on)  指肌肉松弛状态下撤被动运动时检查者所遇到的阻力。嘱患者肌肉松弛,用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张力),肌肉柔软弛缓为肌张力低.肌肉较硬为肌张力高;还可用叩诊锤轻敲受检肌肉听其声音,如声调低沉则肌张力低。声调高而脆则肌张力高。然后持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力,阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低;阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变,如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。①肌张力减低:可见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变;②肌张力增高:见于锥体束病变和锥体外系病变,前者表现为痉挛性肌张力增高,即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显,开始做被动运动时阻力较大,然后迅速减小,称折刀样肌张力增高:后者表现为强直性肌张力增高,即伸肌和屈肌的肌张力均增高,做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的,亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤),如伴有震颤则出现规律而断续的停顿,称齿轮样肌张力增高。
    3肌力(m曲山~orce)指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。①上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪呈肌群性分布,可对肌群进行检查,以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外晨、旋前、旋后等;②周围神经损害和脊髓前角病变,瘫痪呈节段性分布,需对相应的单块肌肉分别检查。肌肉作相应的收缩运动,检查者施予阻力,或患者用力维持某一姿势.检查者用力使其改变,以判断肌力。肌力采用O一5级的六级记录法:
  O级:完全|茬痪。
  1级:肌肉可收缩,但不能产生动作。
  2缎:肢体能在床面上移动.但不能抵抗自身重力,即不能抬起。
  3级:肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力o
  4级:肢体能作抗阻力动作,但未达到正常。
  5级:正常肌力。
  (1)肌群的肌力应检查肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、仲功能;肩关节的外展、内收功能;髋关节的屈、伸、外展、内收功能;踝关节、趾关节的背屈、斯屈功能;颈部的前屈、后伸功能;躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头并抵抗检查者的阻力,查其腹肌收缩力;或俯卧位抬头查其脊旁肌收缩力。
    (2)主要肌肉的肌力检查方法见表3—20一40—表3—2主要肌内的肌力检查方法
    (3)常用的轻瘫检查法:①上胺平伸试验:患者平伸上肢,手心向下,数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧,同时可见轻瘫侧自然旋前,掌心向外,故亦称手旋前试验;②Barre分指试验:令患者两手五指分开并伸直,两手相对,散秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲;◎轻偏瘫侧小指征:双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指轻度外展;④Jackson征:令患者仰卧两腿伸直,轻瘫侧下肢呈外展外旋位;⑤下肢轻瘫试验:令患者仰卧,两下肢膝、髋关节均屈曲成直角,数秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落o
    4.不自主运动注意观察患者是否有不自主的异常动作,如震颤(静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等,以及出现的部位、范围、程度、规律.与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系,井注意询问家族史和遗传史o
    5共济运动检查首先应观察患者的日常活动,如吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立及步态等.但瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动作障碍,应先予排除,然后检查:
    (1)指鼻试验(6洲ge to-ose test):患者先将一侧上肢伸直外展,然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖,@lilt闭眼比较,左右两侧比较。共跻运动障碍的患者可见动作笨拙,接近目标时动作迟缓及(或)手指出现动作性震颤(意向性震颤),指鼻不准.手指常超过目标或未及目标即停止(辨距不良)。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍,闭眼则发生明显异常。
    (2)误指试验:患者上肢向前伸直,从高处向下指向检查者伸出的示指,睁眼、闭眼对比.左右两侧对比。正常人睁眼、闭眼相差不超过20一5。,小脑性共挤失调患者病侧上肢常向病侧偏斜;前庭性共济失调者两侧上肢均向病侧偏斜;感觉性共济失调者睁眼时尚可,闭跟时偏斜较大,但无固定的偏斜方向。
    (3)跟.膝.胫试验:该试验分为三个步骤:患者仰卧,将一侧下肢伸直抬起;然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上;足跟沿胫骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤,下移时常摇晃不稳l感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝盖。
    (4)快复轮替试验:嘱患者做快速、反复的重复性动作,如前臂的内旋和外旋,或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌,或以足趾反复叩击地面等。共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一,称快复轮替运动不能。
    (5)反跳试验:嘱患者用力屈肘,检查者用力握其腕部使其伸直,然后突然松手。小脑性共济失调患者由于不能正常控制主动肌和拮抗肌的收缩幅度和时限,导致拈抗肌的拮抗作用减弱,屈曲的前臂可反击到自己的身体.为反跳试验阳性。
    (6)无撑坐起试验:患者仰卧,不用手臂支撑而试行坐起时,正常人躯干屈曲同时下肢下压,而小脑性共济失调患者髋部和躯干同时屈曲,双下肢抬离床面,坐起困难,称联合屈曲征。
    (7)闭且难立(Rombe嵋)征:用以检查平衡性共济失词,患者双足并拢站立,双手向前平仲,然后闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。其临床意义在于:①后索病变:睁眼站立较稳,闭眼时不稳,即通常的Romberg征阳性;②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼更明显,蚓部病变易向后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒;③前庭迷路病变:患者闭跟后并不立即出现身体摇晃或倾倒,而是经过一段时间后才出现身体摇晃,且摇晃的程度逐渐加强,身体多向两侧倾倒。
    6姿势及步态首先观察患者卧位、坐位、站立和行走时有无姿势和步态的异常,临床上常见的姿势异常如偏瘫姿势、强迫头位、去大脑强直、去皮层强直等。临床常见的步态异常有:
    (1)痉挛性偏瘫步态(spastic herliplegic gait):病侧上肢内收、旋前,指、腕、肘关节屈曲,下肢伸直、外旋,足尖曳地,行走时病侧上肢的协同摆动动作消失,病侧骨盆抬高,呈向外的划圈样步态,多见于急性脑血管病后遗症。
    (2)痉挛性截瘫步态(spasti<:naraparetlc gait):双下肢强直内收(内收肌张力增高),行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。
    (3)慌张步态(f~tlltatmg gait):帕金森病或帕金森综合征患者行走时步伐细小,双足擦地而行,躯干强硬前倾.常见碎步前冲,起步及止步均困难,双上肢协同摆动动作消失。
    (4)小脑性步态(·:erebellar gall):小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽,呈阀基底步态;左右摇晃。常向侧方倾斜,走直线困难,状如醉汉,易与醉酒步态棍淆,但绝非醉酒步态。小脑性步态常见于多发性硬化、小脑肿瘤(特别是不对称累及蚓部的病变,如成神经管细胞瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病(遗传性小脑性共挤失调、橄榄一脑桥小脑萎缩、迟发性小脑皮质萎缩症等)。
    (5)醉酒步态(drunken gait):步态蹒毋、摇晃、前后倾斜,似乎随时都会失去平衡而跌倒.见于酒精中毒或巴比妥类中毒。与小脑性步态不同,不管其身体的倾斜厦与直线的偏离多大.醉酒者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡;严重醉酒者行走时向许多不同方向摇晃,似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态,而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。
    (6)感觉性共济失调步态(ga’it 0f洲Iy ataxla):表现为下肢动作粗大沉重,高抬足而后突然抛出,足踵坚实地打在地面上(踵步),可听到踏地声,步伐长短高低不规则,黑夜里行走或闭目时更明显,严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、Friedreich共济失词、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫症(强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因),病变主要累及脊髓后索。
    (7)跨阕步态(steppage gai’t):腓总神经麻痹而足下垂的病人行走时患肢高抬,如跨越门槛样,病人投有平衡失调,但常被地毯的边缘或脚下的小物体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、腓骨肌萎缩症(chareof.Mari~’rooth病)、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质炎等。
    (8)肌病步态(my()pathi。gait):进行性肌营养不良患者因盆带肌无力而致脊柱前凸,行走时臀部左右摇摆,故称摇摆步态(swaying gmt)或鸭步(waddling gait)。
    (9)癔病步态(hysterical gait):表现为奇形怪状的步态,下肢肌力虽佳,但不能支撑体重或步态蹒爵,向各个方向摇摆,似欲跌倒而罕有跌倒自伤者。见于心因性疾病如癔病等。
    【感觉系统检查J感觉系统(sensory system)检查的主观性强,容易产生误差,检查时患者宜闭目,检查者需耐心细致,并使患者充分配合,采取左右、近远端对比的原则,必
    一43—要时可多次重复检查,避免任何暗示性问话,以获取准确的l临床资料。感觉系统检查包括:
    1.浅感觉检查①痛觉:可用大头针或叩诊锤的针尖轻刺皮肤.询问病人有无疼痛感觉;②触觉:用棉签或软纸片轻触皮肤,询问有无感觉;③温度觉:用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(0—10℃)和热水(柏一50%:),交替接触患者皮肤,让其辨出冷、热。
    2深感检查觉①运动觉:患者闭目。检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧,上下移动50左右,让患者辨别移动的方向,如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节;②位置觉:患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿;@振动觉:将振动的C128Hz音叉柄置于骨隆起处,如手指、尺骨茎突、鹰嚷、桡骨小头、锁骨、内外踝、胫骨、髂前上棘和脊椎棘突等处,询问有无振动感和持续时间,并两侧对比。
    3.复合感觉(皮质感觉)检查①定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤后,让其指出受触的部位,正常误差手部<3.5ram.躯干部(1cm;②两点辨别觉:患者闭目,用分开一定距离的钝角双角规或叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤,如感觉为两点,则缩小其间距,直至感觉为一点为止,两点须同时刺激,用力相等;正常时指尖为2—8ram,手背为2—3cm,躯干为6—7era@图形觉:患者闭目,用钝针在患者皮肤上画出简单图形,如三角形、圆形或l、2、3等数字.请患者辨出,亦应双倒对照进行;④实体觉:患者闰目,令其用单手触摸常用物品如钥匙、钮扣、钢笔、硬币等,说出物品形状和名称。两手比较。
    【反射检查】反射(reflex)检查包括浅反射、深反射、阵挛和病理反射等o
    1.深反射
    (1)舷二头肌反射(1~m’ep6 reflex):反射中心为C5—6,经肌皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角,检查者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部脓二头肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧位),反射为脓二头肌收缩而致屈肘动作(图3-2)o^坐位囤3之脏二头肌反射检查法B№
    (2)肱三头肌反射(triceps reflex):反射中心为c6—7,经桡神经传导。患者上臂外展。肘部半屈,检查者以左手托持前臂,叩击鹰嘴上方的脓三头肌腱,反射为脏三头肌收缩而致前臂伸直(图3-3)。
    (3)桡反射:反射中心为c5~6,经桡神经传导;患者肘部半屈,前臂半旋前,检查者叩击其桡骨下端.反射为脓桡肌收缩而致肘部屈曲、前臂旋前(图34)。磐&^坐位图3—3脓三头肌反射检查法Bl¨t^坐位
   B目&
    田3.4桡反射柱查法
    (4)膝反射(~atenartendon reflex):反射中心为L2—4,经股神经传导。坐位时,小腿自然放松下垂,与大腿成90'’角;卧位时,检查者左手托起两膝关节使小腿与大腿成120~~-角,用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱,反射为殷四头肌收缩而致膝关节伸直、小腿突然前仲(图3.5)。
    (5)踩反射(“hinesten—clon reflex):反射中心为sl一2,经胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时,膝部屈曲约90',,检查者以左手使其足部背屈约90~,叩击跟腱;或患者跪于床边.足悬于床外,叩击跟腱,反射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈(图3·6)。
    (6)阵挛(clonus):是腱反射极度亢进的表现,临床常见:①髌阵挛(k川[onus):患者仰卧,下肢伸直,检查者用手指捏住其髌骨上缘并突然和持续向下推动,髌骨则发生连续交替性上下颤动(图3—7A);②踝阵挛(ankle‘donas):用左手托住患者胭窝,以右手握其足前部,突然使足背屈并维持之,可见足跟腱发生节律性收缩动作而致足部呈现交替性屈伸动作(图3j7B)。
    (7)霍夫曼(Hoffmann)征:反射中心为C7一Tl,经正中神经传导。以往该征与Ro鹪olimo征被列人病理反射,实际上为牵张反射,可视为睫反射亢进的表现,也见于腱反
    一45—沥苟警霞龄嘲  蚴
  —。-—~·《々l
   、二a≯——’尹越A髅阵挛检查法B碌阵章檀盍法
    圈3.7髅阵攀和髁阵犟柱壹若
    (8)罗索利莫(R㈣s021 0)征:反射中心为L]~T1,经正中神经传导。患者手指微屈,检查者左手握患者腕部.用右手指快速向上弹拨其中间三个手指的指尖,阳性反应同Hoffmann征。
    2浅反射是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌内快速收缩反应。角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。一m;一
    (1)腹壁反射(abdominal reflexes):反射中心为T7一12,传导神经是肋问神经。患者仰卧,双下肢屈曲使腹肌松弛,以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别轻划两侧腹壁皮肤,引起一侧腹肌收缩,脐孔向该侧偏移,上腹壁(T7—8)、中腹壁(T9—10)、下腹壁(Tll一12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹殷沟上的平行方向轻划(图3母)。肥胖患者和经产妇可引不出。图}9胜壁反射检查法图孓8 Hoffm~征检查法
    (2)提睾反射(cfemasten(·reflex):反射中心为L】~2,传导神经是生殖股神经。以钝针等自上向下轻划大腿内侧皮肤,正常为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。年老或体衰患者可消失。
    (3)跖反射(口l衄tar reflex):反射中心为sl一2,传导神经是胫神经。下肢伸直,轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧,反射为备足趾斯屈(图3—10A)。
    (4)肛门反射(anal reflex):反射中心为s4—5,传导神经是肛尾神经。轻划豇门附近度肤,反射为肛门外括约肌收缩。
  3.病理反射(path(山出reflex)
  (1)巴宾斯基(Babinski)征:检查方法同跖反射,阳性反应为跚趾背屈,有时可伴有其他足趾呈扇形展开。是最经典的病理反射,提示锥体柬受损(图3·lOB)o
    (2)Babinski等位征:包括:①chaddock征:由外踝下方向前捌至足背外懊j;◎f)ppen—heim征:用拇指和示指自上而下用力沿胫骨前缘下滑;匹DSchaeffer征:用手挤压跟腱;④Gorcloag庄:用手挤压腓肠肌;⑤Gonda征:向下紧压第4、5足趾,散分钟后突然放松;@P1assel~征:轻划足背外侧缘。阳性反应均为册趾背屈。
    (3)强握反射:用手指触摸患者手掌耐.即强直性地握住检查者的手指。此反射在新生儿为正常反射,在成人见于对侧额叶运动前区病变。船奶^%&射检查*图3一10跖反射和m抽·出n征检查法
    (4)脊髓自主反射:脊髓横贯性病变时,针剌病变平面以下的皮肤引致单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲(兰短反射)和Bah-inski征。若双侧屈曲并伴有腹肌收缩,膀胱和直肠排空,
    一盯一以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等,称为总体反射。
    【自主神经功能检查】
    1.一般观察①皮肤粘膜:色泽(苍白、潮红、发绀、有无红斑、色素沉着等),质地(光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等),温度(发热、发凉),有无水肿、溃疡和褥疮等;②毛发和指甲:多毛、少毛、局部脱毛、指和趾甲变形松脆等;@出汗:全身或局部出汗过多、过少和无汗等。
    2.内脏及括约肌功能注意胃肠功能如胃下垂、腹胀、便秘等;排尿、排便障碍及其性质(尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱等),检查下腹部膀胱区膨胀程度。
    3自主神经反射①竖毛试验:皮肤局部受寒冷或搔划刺激,引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩,局部出现竖毛反应,毛囊处隆起,状如鸡皮,并逐渐向周围扩散,但至脊髓横贯性损害平面处停止;刺激后7一10秒反射最明显,以后逐渐消失;@皮肤划纹试验:用竹签在胸腹壁两侧皮肤上适度加压划一条线,数秒钟后出现自线条,稍后变为红条纹,为正常反应;如划线后白线条持续较久,为交感神经兴奋性增高;如红条纹持续较久且明显增宽.甚至隆起,为剐交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹.@卧立位实验:平卧和直立位分别数1分钟脉搏,如平卧至直立位每分钟脉率加快超过10一12次,或直立变为卧位每分钟脉卒减少超过10一12次,提示自主神经兴奋性增高;④发汗试验(碘淀粉法):先将碘l 5、蓖麻油10 O与96%酒精配锎成的碘液涂满全身,待干后再涂淀粉,皮下注射毛果芸香碱10mz使全身出汗,汗液与淀粉、碘发生反应,使出汗处皮肤变蓝,而无汗处皮肤颜色不变,可指示交感神经功能障碍的范围;⑤眼心反射及颈动脉窦反射:见脑神经检查。第三节  昏迷患者的检查
    昏迷患者病情危重,首先应对症急救,与此同时进行详尽的全身检查及必要的辅助检查,尽快明确病因和确定诊断,并开始有效的治疗。病史采集很重要,需了解患者有无外伤及药物中毒,可引起昏迷的内科疾病,起病过程、缓急及伴发的症状和体征。
    【一般检查】
    1.体温高热提示有感染性或炎症性疾息;过高可能为中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑损害);过低提示为休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。
    2.脉搏不齐提示心脏病;微弱无力可能为休克或内出血等;过缓(40次/分左右)可能为房室传导阻滞或阿.斯综合征;缓慢而有力提示颅内压增高;过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。
    3呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒;浅而速的规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型:①潮式呼吸(cheyne-stoke汕reathmE):为或大或小的过度呼吸,阃以短暂的呼吸哲停,提示大脑半球广泛损害;②中枢性过度呼吸I病变位于中脑被盖部;@长吸式呼吸:吸2~3次呼1次或吸足气后有一停顿,为脑桥上部损害所致;④丛集式呼吸:频率、幅度不一的周期性呼吸,系脑桥下部病变;⑤失调式呼吸:呼吸频率和时间均不规律,是延髓特别是其下部损害。一48—
    4血压过高提示高血压脑病或颅内压增高等;过低可能为脱水、休克、心肌梗死、镇静安眠药中毒、深昏迷状态等。
    5.气味酒味为急性酒精中毒;肝臭睐提示肝昏迷;苹果味提示糖屎病酸中毒;大蒜味为敌敌畏中毒;氨味可能为尿毒症。
    6皮肤牯膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒;发绀多为心肺疾患等引起缺氧;多汗提示有机礴中毒、甲亢危象或低血糖;苍白见于体克、贫血或低血糖;潮红为高热、阿托品类或CO中毒等;大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压综合征。
  【神经系统检童l
  1.瞳孔变化瞳孔两侧不等大,一侧散大、固定常提示该恻动眼神经受损,可为小脑幕切迹疝压迫所致;双翻瞳孔散大、固定常指示中脑受损或阿托品类中毒;脑桥被盖损害瞳孔缩小,只对强光有反应。
    2.眼球位置可推断哪些脑神经受损,如眼球向外分离说明双动眼神经受损;眼球内聚提示双外晨神经受损;一侧眼球处外展位指示该侧动眼神经受损等。
    3眼底有否出血和视乳头水肿。
    4.肢体瘫痪可通过自发活动的减少及病理征的出现来判定昏迷患者的瘫痪肢体;昏迷程度深的患者可重压其眶上缘,疼痛可和激健倜上肢出现防御反应,病悄则无;可观察患者面部疼痛表情判断有无面瘫;也可将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落,瘫痪饲上肢坠落较快,即坠落试验阳性;偏瘫饲下肢常呈外旋位,且足底的疼痛刺激下肢回缩反应差或消失,病理征可为阳性。
  5.姿势反射最常见的是:①去大脑强直(deeerebrate rigidity):表现角弓反张(oplsthotonos)、四肢伸直和肌张力增高;见于中脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等;②去皮~(deeorticate rigidity):表现上肢屈曲、下肢伸直,常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。这两种姿势反射可为全身性,也可是一侧性o
    6.脑膜刺激征脑膜刺激征伴有发热常提示CNS感染;不伴有发热多为蛛网膜下腔出血。
    7.脑神经及脑干功能①头跟反射(oeulocephal/e~flex):又称玩偶头试验(Doll headtest).即轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动.然后眼球逐渐回到中线位;在妻儿为正常反射,随着大脑的发育而被抑制;该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经核,此反射在大脑半球弥漫性病变时出现并加强,脑干弥漫性病变时消失;如为一侧脑干病变,头向同侧转动时无眼球运动反射,而向对铡仍存在;如仅为莱一眼球的内收或外展障碍,指示该懊I动眼神经或外展神经瘫痪;②睫脊反射:给颈部皮肤以疼痛刺激,正常反应为同侧瞳孔散大;③眼前庭反射(0c幽vest.buk reflex):该反射比以上试验更为强烈而可靠;方法是用注射器将lml冰水注入一俺外耳道,正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤;如半球弥漫性病变而脑干功能正常时,出现两眼强直性向刺激侧的同向偏斜,如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起,则无反应;④紧张性颈厦射(tonic neck工efiex):或称颈伸展反射.向一侧旋转患者头部,出现面部所向一侧的上下肢强直性伸展,枕部所向一倒的上下肢屈曲;此反射在婴儿为正常,随着大脑发育而被抑制;在去大脑、去皮层和中脑病变累及双侧锥体柬时可出现,可见于脑干上部肿瘤或脑基底部
    一4q一脑膜炎。脑干病变可根据呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动和运动反应来定位(表3-3)。
    表3.3脑干损害的定位第四节  失语症、失用症和失认症的检查
    病人的精神状态、智力、注意力、定向力、视听力及发音器官正常,能予合作,无肢体瘫痪等是进行失语症、失用症等检查的必要前提。
    【失语症检查】语言的基本形式包括听、说、读、写。失语症的检查包括口语表达、听理解、阅读及书写等。
    l口语表达(。peech e。pres~on)  口语表达又包括白发谈话、命名反复述,即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、宇词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。
    2听理解(comprehension)通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令,对语音辨别及字词、句子的理解能力;亦可通过复述、口述和对人、物命名判断息者的口语理解能力。
    3.阅读(r~dl“E)通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等,以判定对文字的朗读及理解能力。
    4书写(wtiff“E)通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。
    目前国内汉语失语症检查常用的方法是汉语失语检查法(AphasiaBattery ofChinese,ABC法)。
  【失用症、失认症检查】
  1.失用症很少被病人自己察觉,故很少有这方面主诉。如病人自己来描述,除非受损运动范围小,如打电话、穿衣困难外,很难描述清楚存在的问题,这些症状常被医生忽视。因同时伴有其它神经损害症状,有时检出特殊类型失用症很困难。病人如有失语则必须说服他模仿医生去做,病人必须能认识所要操作的物品,亦即没有失认症。检查失用症可饴予口头和书面命令,步骤如下:
    (1)运动性失用:观察患者的自发动作有无错误,如穿衣、洗脸、梳发、剃须和使用餐具等;有肢体运动性失用时,虽无瘫痪.但各肌群不能按适当的顺序协调运动,动作笨拙,不能做精细动作,也不能完成快速目的性动作如书写、系扣和弹琴等。一50—
    (2)观念性失用:嘱患者做某些动作,如先作伸舌、闭眼、举手和解钮扣等简单动作,再做复杂动作如穿衣、打结、梳头、用锤子钉钉子、划火柴和燃点香烟等。患者表现能做简单动作,但做复杂动作时往往出现时问、顺序障碍,以致不能完成,但模仿动作多无障碍。
    (3)观念运动性失用:检查方法同上,患者不能按命令做简单动作如伸舌、刷牙、招手和敬礼等,也不能完成复杂的随意运动,但有时可自发地做出这些动作,模仿动作亦有障碍。
    (4)结构性失用:令病人用积木搭房子或用火柴拼成简单的图案和图形,也可先示范,再让病人模仿,看其有无结构性失用。
    2.失认症检查包括视觉、听觉和触痛觉等:
    (1)视觉失认:①给病人看一些常用物品,令其辨认并用语言、书写和手势来表达其辨认能力;◎辨认颜色或令其将同色者归类;③空间定位如给病人看一些建筑物或风景画片,令其描述;或让其画人形、钟面或小房子等。
    (2)听觉失认:辨认常见的声音,如铃声、抖动纸张声和敲击茶杯声等,有一定音乐知识的人可让其辨认一段乐曲或歌曲。
    (3)触觉失认:令病人闭目,让其触摸手中的物体加以辨认。
    思考题i.临床鉴别传导性耳聋与感音性耳聋的试验是什么如何鉴别2.举出两种最常见的脑膜刺激征的检查方法’如何检查3.去大脑强直有何临床特点4.何谓头眼反射有何临床意义5.何谓Babinski征6小脑性步态、醉酒步态和鸭步有何特点常见于何种疾病
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:33:06 | 显示全部楼层
  第四章神经系统疾病的辅助诊断方法(The Special Techniq’Je$for Neui‘ologic Diagnosis)第一节脑脊液检查
    CSF(cerebzt~pinal nu.d,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体,主要由侧脑室脉络丛(【6exus cbonoideus)分泌,经室间孔(Monro孔)进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室,最后经第四脑室的中问孔(Lu犯hka孔)和两个侧孔(Magendie孔),流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分csF经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦(自upenor bngttudinal sinuses),小部分经脊神经根间隙吸收。
    戚人CSF总量为110—200ral,平均130m1.其生成速度为0 35ml/rain,每天约生成500ral。亦即人体的csF每天可更新3—4次。在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时,csF分泌明显增多,可达到5000—6000ral,d。正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进人csF中,这种功能称为血脑屏障(Jbloo&brain barrier,BBB)。在病理情况下,BBB破坏和其通透性增高可使csF成分发生改变。通常经腰椎穿刺采取csF,特殊情况下也可行小脑延髓池(cerebell~-medullar elsterna)穿刺或侧脑室(1ateral唧ebral卅trleulu8)穿刺;诊断性穿刺(diagnostic puncture)还可注人显影荆和空气等进行造影,以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况;治疗性穿刺(therapeu ie puncture)主要是注入药物等。
    (一)腰椎穿刺
    1.适应证腰椎穿刺(1umbar puncture)主要用于中枢神经系统炎性病变(包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎)、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断,特别是怀疑蛛网膜下腔出血而头颅cT尚不能证实时:对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助;另外还用于脊髓造影和鞘内药物治疗等。
    2.禁忌证包括颅内压升高并有明显的视乳头水肿者、怀疑后颅窝肿瘤者、穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者、血液系统疾病出血倾向者、使用肝索等药物导致的出血倾向者,以爰血小板<50000/mm’者。
  3并发症最常见为腰穿后低颅压头痛.可持续2—8天,头痛以额、枕部为著,可伴有颈部和后背痛,咳嗽、喷嚏或站立时症状加重,严重者还可伴有恶心、呕吐和耳呜。平卧位可使头痛减轻,应大量饮水,必要时可静脉输入生理盐水。
  (二】常规检查
    1.压力
    (1)常规压力测定:通常用测压管进行检查。懊I卧位的正常压力为舯一180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高(极度肥胖者压力>2加mm H’O为增高)。csF压力测定应包括初压(取csF之前)和终压(取csF之后)。
    (2)压颈试验(Oueckenstedt test):压颈试验前应先作压腹试验,用手掌探压腹部,csF压力迅速上升,解除压迫后,压力迅速下降,说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验有指压法和压力计法,前者是用手指压迫颈静脉然后迅速放松,观察其压力的变化。压力计法是将血压计气带轻缚于病人的颈部,测定初压后,可迅速充气至20mmHg、40mmHg和60mmHg,记录CSF压力变化直至压力不再上升为止,然后迅速放气,记录csF压力至不再下降为止。正常情况下压颈后cSF’压力迅速上升100—200mmH,20以上,解除压颈后,压力迅速下降至初压水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈时压力不上升(完全梗阻),或上升、下降缓慢(部分梗阻),称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉,csF压力不上升,但压迫对侧上升正常.常指示该梗阻侧的横窦闭塞。有颅内压升高或怀疑后颅窝肿瘤者,禁行压颈试验,以免发生脑疝。
    (3)临床意义:压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高.以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、csF漏等。
    2.性状正常csF是无色透明的液体。如csF为血性或粉红色,可用三管试验法加以鉴别,用三管连续接取csF,前后各管为均匀一致的血色为新鲜出血,可见于蛛网膜下腔出血;前后各管的颜色依次变淡可能为穿刺损伤出m。血性csF离心后颜色变为无色,可能为新鲜出血或副损伤;如液体为黄色提示为陈旧性出血。csF如云雾状,通常是由于细菌感染引起细胞数增多所致,见于各种化脓性脑膜炎,严重可如米汤样;CSF放置后有纤维蛋白膜形成,见于结核性脑膜炎,此现象称为蛛嚼膜样凝固(eobweb-fike copula-tlon)。csF呈黄色,离体后不久自动凝固如胶样(cok谢coagulation),称为弗洛因综台征(Froin svndr~.me),是因CSF蛋白质过多所致,常见于椎管梗阻。
    3.细胞数正常CSF’白细胞散为0—5个/m一,多为单个核细胞。白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变,涂片检查如发现致病的细菌、真菌及脱落的瘤细胞等,有助于病原的诊断。
    4.Pandv试验(Pand~test)  CSF定性试验方法。利用cSF中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理,球蛋白含量越高反应越明显,通常作为蛋白定性的参考试验,可出现假阳性反应。
  (三】生化检查
  i蛋白质正常人(腰穿)csF蛋白质含量为O.15~0.45g/L(15—45rag/‘d1),脑池液为0 1.O.25一L(10。25rag/d1),脑室液为0.05一O.15g/L(5—15mg/d1)。蛋白质增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、格林一巴利综合征、听神经瘤、糖屎病性神经根神经病、粘渣性水肿和全身性感染等。蛋白质降低(<0 15gJ’L)见于腰穿或硬膜损伤引起csF丢失、身体极度虚弱和营养不趋者。
    2.糖csF糖含量取决于血糖的水平。正常值为2.5—4 4mmol/L(50一。75nl删I,,
    一53—为血糖的50%,70%。通常CSF糖<2 25mmol/L(45m∥d1)为异常。糖明显减少见于化脓性脑膜炎,轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎(特别是隐球菌性脑膜炎)从及脑膜癌病。糖含量增加见于糖尿病。
    3氯化物正常CSF含氯化物120—130mmol/L(700—750mt∥m),较血氯水平为高。细菌性和真苗性脑膜炎均可使氯化物含量减低,尤以结核性脑膜炎最为明显。氯化物降低还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱等。
  (四)特殊检查
  1细胞学检查通常采用玻片离心法。取1—2inl脑脊液,经细胞离心沉淀仪使细胞沉淀在带滤纸孔的玻g-~,干燥后以Wright—ckm鳙(瑞一姬)染色镜检。该法克服了CSF细胞数少和易破坏等困难,可进行细胞分类和发现肿瘤细胞、细菌和真菌等。CNS化脓性感染可见中性粒细胞增多;病毒性感染可见淋巴细胞增多;结核性脑膜炎呈混合性细胞反应。蛛网膜下腔出血呈无菌性炎性反应和红细胞引起的单核吞噬细胞反应,4~5天后出现含有含铁血黄素的巨噬细胞,后者在出血后数周甚至数月仍可能查到。
    2蛋白电泳CSF蛋白电泳的正常值(滤纸法):前白蛋白2%一6%,白蛋白44%一62%,Ⅱ1球蛋白4%.8%,a2球蛋白5%一11%,口球蛋白8%一13%,-/球蛋白7%一18%。电泳带的质和量分析对神经系统疾病的诊断有一定帮助。前白蛋白在神经系统炎症时降低。在变性病时升高;白蛋白减少多见于7球蛋白增高;a球蛋白升高主要见于中枢神经系统感染早期;B球蛋白增高见于肌萎缩侧索硬化和退行性病变等;7球蛋白增高见于脱髓鞘疾病和中枢神经系统感染等o
    3免疫球蛋白(Ig)正常CSF-Ig含量极少.1gG为10—40mg/L,IgA为l“6mv/L,IgM含量极微。cs卜k增高见于中枢神经系统炎性反应(细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染),对多发性硬化、其它原因所致的脱髓鞘病变和中枢神经系统血管炎等诊断有所帮助;结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎时IgG和IgA均上升,前者更明显,结核性脑膜炎时IgM也升高。乙型脑炎急性期lgG基本正常,恢复期IgG、lgA、lgM均轻度增高。CSF—IgG指数及CNS 24小时IgG合成率的测定,以及CSF寡克隆IgG带(ollgoclonal bands,os)检测.作为中枢神经系统内自身合成的免疫球蛋白标志,是多发性硬化重要的辅助诊断指标。
    4.酶正常CSF中谷草转氨~(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氲酶(LDH)和肌酸磷酸激酶(cK)明显低于血清中含量。在中枢神经系统疾病中.CSF酶含量可升高,但尚缺乏诊断的特异性,有待进一步研究。
    第二节神经影像学检查
    一、头颅平片和脊柱平片
    1.头颅平片检查简便安全,病人无痛苦和任何不适。头颅平片包括正位和侧位、颅底、内听道、视神经孔、舌下神经孔及蝶鞍像等。头颅平片主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构,颅底的裂和孔,蝶鞍及颅内钙化斑等。目前很多适应头颅平片的检查已被一54——CT和MRI等检查手段取代。
    2脊柱平片包括前后位、侧位和斜位。可观察脊柱的生理屈度,椎体有无发育异常.骨质有无破坏、骨折、脱位、变形和骨质增生等,以及椎弓根的形态、椎问孔和椎间隙的改变.椎板和脊突有无破坏或脊柱裂,椎旁有无软组织阴影等。二、脊髓造影和脊髓血管造影
    1.脊髓造影(v埠u柚勰lj㈣of讲nd eord)  将造影剂碘苯酵(my。dn)或甲泛葡胺(ami·paque)经腰穿注入蛛网膜下腔后,改变体位在X线下观察其流动有无受阻-以及受阻的部肢轻度无力,晚饭后家人发现其症状加重,遂在附近的社区医院静脉滴注血管扩张药,第二日因发现偏瘫进一步加重而来住院.检查发现右侧中枢性面、舌瘫,右上肢肌力O级,右下肢2~3级,右侧Bahinski征阳性,右偏身感觉障碍,该病人应首先想到是左侧大脑中动脉区的脑梗死。这两倒脑卒中患者的疾病定性诊断主要是依据其起病状态和疾病进展速度,前者为动态起病,疾病进展以数十分钟计算.体征达到顶峰;后者静态起病.20余小时仍在进展;次要根据是患者的基础疾病,前者为高血压,后者为糖尿病及脑动脉硬化,均有助于疾病的定性诊断。由以上病例也可见,定位诊断及定性诊断两个过程并非是截然分开的.常常是密不可分地贯穿于疾病诊断的全过程中。
    神经疾病的诊断是一科学的认识过程,必须遵循严谨、科学的原则,耐心细致的作风,始终以神圣的爱心对待每一个病人,全面、认真、客观地分析各种临床厦检查资料,在疾病的诊断和治疗的全过程中.要充分地重视并取得病人良好的配合。
    思考题1在神经系统疾病的诊断中最具有特色的是什么举例说明2你能举出神经系统有哪些种类重要的疾病
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:33:51 | 显示全部楼层
  第六章周围神经疾病(Di$eases of t Jtie Perip}leral Neryes)第一节概  述
  【解剖及生理】
  1.解剖周围神经系统(peripheral ne~ou$svstem)是指位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构,即从脊髓腹侧和背侧发出的脊神经根组成的脊神经,以及从脑干腹外侧发出的脑神经,但不包括嗅神经和视神经,它们是中枢神经系统的特殊延伸。周围神经包括:①感觉传人神经根:由脊神经后根、后根神经节和脑神经的神经节构成,其中枢支达到脊髓和脑干时在脊髓后角和后索、三叉神经脊束及脑于的其他传导束中走行一段后才与第二级神经元换元;后根神经节的周围支以游离末梢或有结缔组织包绕的神经末梢终止在皮肤、关节、肌腱或内脏结构;◎运动传出神经根:由脊髓前角和侧角发出的脊神经前根及脑干运动核团发出的脑神经构成,终止在肌纤维或交感和副交感神经节。周围神经有神经柬膜和神经外膜的良好保护,在神经全长中,神经柬膜和神经外膜均有滋养动脉分支发出丰富的交通支,在神经内膜中成为毛细血管丛供给营养,但内皮的紧密连接使血管中大分子不能渗出毛细血管,构成血神经屏障;但此屏障在神经根和神经节处并不存在,可能是某些免疫性或中毒性疾病易于侵犯这些部位的原因。
    2.生理脑神经和脊神经通过蛛网膜下腔时,均缺乏结构完整的神经外膜,浸浴在脑脊液(CSF)中,因而容易受到csF中物质的影响;有髓神经纤维轴索外包绕的髓鞘是由卫星细胞或Schwann细胞及其细胞膜构成,每个细胞构成的髓鞘形成节段性结构称Ran—vier结.不同类型神经的Ranvier结的长度不等(250—1000pm),起保护轴索及绝缘作用,使神经冲动在Ranvier结呈跳跃性传布。无髓神经纤维发自后根神经节细胞和自主神经的神经节。
    【发病机制】周围神经疾病的发病机制包括:①前角细胞和运动神经根破坏,可致运动轴索Waileria~·变性,后根破坏可致脊髓后索而不是周围神经的Wallerian变性;@结缔组织病变可压迫周围神经或神经滋养血管而使周围神经受损;③自身免疫性周围神经病可引起小静脉周围炎性细胞浸润及神经损伤;④中毒性(包括生物性毒物如白喉毒索,内源性毒物如尿毒症的毒性代谢物)和营养缺乏性病变可选择性损害神经幸由索或髓鞘,未受损部分可保持完整;⑤遗传性代谢性疾病可因酶系统障碍,使构成髓鞘或轴索的必需成分缺乏,变性疾病使轴索代谢发生障碍而影响周围神经。
    近年来,轴索中运输系统在周围神经疾病发病机制中的意义逐渐被认识。轴索内含有纵向排列的神经丝和微管,成束排列,其问通过横桥连接;主要功能是从神经元胞体向
    一73—轴索远端携带多种物质(正向运输),具有营养及代谢功能,也可向神经元逆向运输,传递信号以增强其代谢活动,产生神经生长因子和轴索再生所需的物质。它对毒物最敏感,轴索病变时正向运输受累,造成远端细胞膜成分和神经递质代谢障碍;逆向运输受累可造成轴索再生障碍。
    【病理】周围神经病理改变可分为以下四种(图6.1):图6—1  周围神经病的基本病理过程示意图
  
  l华勒变性(Wallerian de~eneraticm)轴突因外伤断裂后,因无轴浆运输为胞体提供轴突合成的必要成分,断端远侧轴突和髓鞘变性、解体,由施万细胞和巨噬细胞吞噬,并向近端发展。断端近佣轴突和髓鞘只在1—2个Ranvier结发生同样变化,但接近胞体的轴突断伤可使胞体坏死。
    2轴突变性(缸oNal degeneration)是中毒代谢性神经病最常见的病理改变。中毒或营养障碍使胞体蛋白质合成障碍或轴浆运辖阻滞,远端轴突不能得到必需的营养,轴突变性和继发性脱髓鞘均白远端向近端发展,称逆死性(dying back)神经病。病因一旦纠正,轴突即可再生。
    3神经元变性(n~urohal a’egenermion)是神经元胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏。其病变类似于轴突变性,但神经元坏死可使轴突全长短时间内变性、解体,称神经元病(neunonooathy)。可见于后根神经节感觉神经元病变如有机汞中毒、癌性感觉神经元病等;或运动神经元病损如急性脊髓灰质炎和运动神经元病等o
  4.节段性脱髓鞘(~gmentd demydinat~n)髓鞘破坏而轴突保持相对完整的病变,如炎症(15uill~㈣Bar综合征)、中毒(白喉)、遗传性及代谢障碍等。病理表现周围神经近端和远端不规则的长短不等的节段性脱髓鞘,Schwann细胞增殖和吞噬髓鞘碎片。较上肢明显,通常各种感觉(痛温觉、触觉、振动觉、关节位置觉)均受累,并髓病变加重逐渐向近端发展;遗传性感觉神经病可有感觉分离,如痛温觉丧失而其他感觉正常或轻微受累;②感觉异常:如针剌、麻木、过电和束带感等多出现于手足远端,多见于多发性神经病;痛觉过度见于糖尿病性神经病、酒精中毒性神经病和感觉性神经病,足部受累多见,手部相对少见;节段性痛觉过度可见于带状疱疹、糖尿病性和血管炎性神经病及某些不明原因的神经病;灼性神经痛多发生于尺神经、正中神经、胫后神经及腓神经损伤;③疼痛:可为酸痛、刀剖样、挤压榉或闪电样疼痛,单神经病可出现神经痛(Reur~’gia),可有局部疼痛、放射痛及压JiIi。表6一I周围神经疾病及综合征分类I伴有感觉和自主神经功髓掼害的急性运动麻痹综合征(。yndmme of趾me mot0T删y幽will…
  aMe disturba∞ce of sen神rv州丑I.t…lc rum3t啪)
  1梏林.巴利综合征(急性麦症性脱健鞘性多发性神经病)
  2格林.巴利综合征的急性轴索型
  3急性感觉性神经府综合征
  4白喉性多发性}申经病
  5卟啉病性多发性神经病
  6.中毒性多神经翥(三磷羟甲苯基磷酸盐、铊)
  7剐肿瘤性多发性神经病
  8急性全自主神经功能不垒性神经病
  9虫咬性麻痹
  10多发性神经病危囊【cfitical dbe”p由帆~ropathy)Ⅱ亚急syad~m~0f 8ub哪lte~nmotor p哪Iy日ls)^对称性多发性神经病
  l维生素缺乏所致.如{眄精中毒、脚气病、糙皮病、维生素B12缺乏、慢性胃肠疾病
  2重金属和有机溶剂中毒所致,如砷、铅、汞、诧、有机礴、丙烯酰胺等
  3药物中毒:异烟肼、肼苯达嚷、呋哺妥因及其他呋哺类、戒酒琉、二硫化碳、长春新碱、顺铂、氯霉
    素、苯妥因、阿米替林、氨苯砜等4.尿毒症性多发性神经病5亚急性炎症性多发性神经病B不对称性多发性神经病(多发性单神经病)
  l糖尿病多发性神经病
  2结节性多动脉炎和其他炎症性血管病变《ch“喧乳rams综台征、噜酸细胞增多盎、类风湿病、系
    统性红斑狼疮、w。。一内芽肿病、孤立性周围神经系统血管搬)!:塑鱼丝堡苎兰皇皇塞
   一一
    一符续表
  4匈0s唧pscca干燥综旨征
  5类肉癌病
  6.伴有周凰血管病的缺血性神经疠
  7 hme病多发性神经病c非寻常性感觉性神经病
  1 Wartenberg移行性感觉性神经府
  2感觉性神经束膜毙(㈣perlnetmtis)D脑膜神经根病(多发性神经根病)1新生物浸润2肉芽肿及炎性撮润(Lyme病、类肉癌)3脊髓病,如骨关节性脊柱炎(0st曲Br|hntm spondyStis)4原发性多发性神经根病(idiopathic polyradiculopathy)Ⅲ慢性感觉运动性多发性神经病综合~(syndrome of ehron~一mot0’poly~pathy)A进展较快的获得型
  1副肿瘤性,如癌、淋巴瘤、骨健瘤和其他恶性肿瘤
  2慢性炎症性脱健鞘性多发性神轻病(CIDP)
  3异常蛋白血症
  4屎毒症(偶尔为亚急性)
  5脚气病(通常为亚急性)
  6糖尿病
  7结缔组织病
  8淀粉样变性
  9麻风病
  10甲状腺功能碱退
  1l老年的良性感觉型B进展较慢的遗传性多发性神经病综合征(主要为感觉型遗传性多发性神经病)
  1成人不完全显性感觉性神经病
  2儿童期不完全隐性感觉性神经病
  3先天性痛觉不敏感
  4其他遗传性感觉性神经病,如伴发于脊髓小脑变性、R岍Day综合征和垒身感觉缺失综台征(叶
  niversal mmth…syndrome)c盛觉运动混合型遗传性多发性神经病续表
  1原发性
    (1)腓骨肌萎缩症(Charo~t-M阴}Too出病,遗传性运动感觉神经病I和Ⅱ型)
    (2)Ⅱ“crin~Sottas肥太性多神经庸,成人型和儿童型
    (3)Rosy-L州v多发性神经病
    (4)伴有视神经萎缩、痉挛性截瘫、脊髓小脑变性、精神发育迟滞或痴呆的多发性神经病
    (5)遣传性压迫易感性麻痹(hereditary liability to p瑚n吼p幽y)
  2伴有已知代谢障碍的遗传性多发性神经病
    (1)Refs.m病
    (2)异染性白质营养不赶
    (3)球样体白质营养不赶(Krabl~病)
    (4)肾上腺白质营养不良
    (5)淀粉样多发性神经病
    (6)卟啉性多发性神经病
    (7)Ande~n-Fabry病
    (8)无口脂蛋白血症和Tangier病Ⅳ线粒体病伴发的神经病(~ropathy associated with mit~hondrial disease)V再发性或复发性多发性神经病综台征(syndrome of…t 0r relapsing polyn~mlpathy)
  1格林.巴利综合征
  2卟啉病
  3慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
  4某些类型的多发性单神经病
  5脚气病或中毒
  6 Refsum病、T邮p盯病Ⅵ.单神经病或神经丛病综合征(syndrome ofmon0耵eur。—thy or止xopathy)
  1臂丛神经病(brach“—exll8 n帅”P毗h油)
  2上肢单神经病(br~hial…n删rop8tK∞)
  3灼性神经痛
  4.腰骶丛单神经病(1umbosacral…ol-euro畔tk∞)
  5.下肢单神经病(cmral…oneIII印Btk∞)
  6游走性感觉神经病(migr~t~nsory~ropatby)7嵌压性神经病(~trapment neu。叩Bthi器)
    2.运动障碍
    (1)运动神经刺激性症状:包括:①肌束震颤(f08Clculation):是肌肉静息时观察到的肌肉颤动,由一个或多个运动单位自发性放电所致,呈短暂的单一收缩,可见于正常人,在各种下运动神经元损伤性疾病中均可见到;②肌痉挛(¨ayosD,~/n):也称为肌纤维颤搐(m忡kymia),是一或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩,较肌束震颤缓慢,持续时间长.邻近的运动单位常呈交替性、间断性收缩.可见于放射性损伤、周围神经局限性压迫和代谢性疾病等,但多为良性型,发生在平伸出的手臂肌肉;面肌痉挛表现为面部某区域持续的精细而有节律的蠕动。睑肌痉挛多为良性.广泛的面肌痉挛可见于多发性硬化、脑于肿瘤和脱髓鞘性脑神经病等;③痛性痉挛(缸gos!)asm):通常是一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩,是一种正常生理现象,但在许多神经疾病中出现率增加,常见于活动较多的肌肉如腓肠肌,肌肉用力收缩时可诱发,按摩可减轻。
    (2)运动神经麻痹性症状:包括:①肌力减退或丧失:多发性神经病的肌无力出现在肢体远端,轻微病变时仅下肢受累,通常足及下肢重于手及上肢;格林一巴利综合征(GBS)表现肢体和躯干肌均受累,常伴有呼吸肌麻痹,近端受累常比远端严重;也见于白喉、卟啉病及某些中毒性多发性神经病;主要累及双上肢的病变少见,如卟啉病、铅中毒、干燥综合征、副肿瘤综合征、淀粉样变性神经病;②肌萎缩:由于肌肉失去神经营养或不可逆性失神经损害;肌萎缩程度与肌无力平行,如一年内神经获得再生,萎缩可完全恢复;GBS和白喉性神经病急性期,肌萎缩程度可与肌无力不平行,与神经失用有关,而慢性神经病变的肌萎缩程度与肌无力较一致。
    3.腱反射减低或消失急性多发性神经病如GBS早期腱反射可不消失,随着病情进展而逐渐减低和消失;但在小纤维受累的神经病,如酒精中毒性多发性神经病即使痛、温觉严重丧失时,腱反射仍可存在。
    4自主神经障碍多种周围神经病均可造成无汗、竖毛障碍和直立性低血压,最常正常的70%以下,而EMG无失神经电位改变,则可能以脱髓鞘为主;如Ncv正常或稍减低,EIdG有失神经电位,则可能以轴突变性为主的神经病;④可鉴别运动神经病和肌病所致的肌萎缩。
  【诊断及治疗】在各疾病中分述。第二节脑神经疾病
  一、三叉神经痛
  三叉神经痛(tng~mlild neuildgia)是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。又称原发性三叉神经痛。
    【病因与病理】病因尚不清楚,可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。过去认为原发性三叉神经痛并无特殊病理改变,近年来对该类病人进行三叉神经感觉根切断术,活检时发现神经节内节细胞消失,神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚.轴突变细或消失;或发现部分患者颅后窝小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面.手术解除压迫后可治愈。
    【临床表现】
    1多发生于中老年人.40岁以上起病者占70%~80%,女略多于男,约2:1~3:l。
    2疼痛限于三叉神经分布区的一支或两支,以第二、三支最多见,三支同时受累者极为罕见。大多为单侧。通常无预兆。开始和停止都很突然,间歇期可完全正常。发作表现为电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛,为时短暂,每次数秒至1—2分钟,疼痛以面颊、上下鲠及舌部最为明显;口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区,轻触即可诱发,称为扳机点;诱发第二支疼痛发作多因碰及触发点如洗脸、刷牙等,诱发第三支发作多因咀嚼、呵欠和讲话等,以致患者不敢做这些动作,表现为面色憔悴、精神抑郁和情绪低落。
    3.严重者伴有面部肌肉的反射性抽搐,口角牵向患侧,称为痛性抽搐(mctoulo呲)。并可伴有面部发红、皮温增高、结合膜充血和流泪等。严重者可昼夜发作,夜不成眠或睡后痛醒。
    4.病程可呈周期性,每次发作期可为数日、数周或数月不等;缓解期亦可数日至数年不等。病程愈长,发作愈频繁愈重;很少自愈。神经系统检查一般无阳性体征o
  【诊断夏鉴别诊断】
  1.根据疼痛的部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征,一般诊断不难。
  2.需与以下疾病鉴别:
  (1)继发性三叉神经痛:表现三叉神经麻痹(面部感觉减退、角膜反射迟钝等)并持续性疼痛,常合并其他脑神经麻痹;可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。
    (2)牙痛:三叉神经痛易误诊为牙痛,有的患者拔牙后仍然疼痛不止才确诊。牙痛一般呈持续性钝痛,局限于牙龈部,可因进食冷、热食物而加剧,x线检查有助于鉴别。
    (3)舌咽神经痛(glossp.Ilaryngem’lleuralgia):是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛,
    一79—性质与三叉神经痛相似,每次持续数秒至1分钟;疼痛位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部.吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发。检查咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点,地卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。
    (4)蝶腭神经痛:是一种较少见的面部神经痛,亦呈烧灼样、刀割样或钻样疼痛,分布于鼻根后方、颧部、上颌、上腭及牙龈部,常累及同侧眼眶部,疼痛向额、颞、枕和耳部等处放散,发作时病侧鼻粘膜充血、鼻塞、流泪;每日可发作数次至数十次,每次持续数分钟至数小时,无扳机点。
    (5)鼻窦炎:为局部持续性钝痛,可有局部压痛、发热、流脓涕、白细胞增高等炎症表现,鼻腔检查及x线摄片可确诊。
    (6)非典型面痛(alvD·踟‰m pam):发生于抑郁症、疑病及人格障碍的病人,疼痛部位模糊不定,深在、弥散、不易定位,通常为双侧,无触痛点。情绪是唯一使疼痛加重的因素。
    (7)蹶颌关节病:主要为咀嚼时疼痛,局部有压痛。
    【治疗】原发性三叉神经痛应首选药物治疗,有人认为三叉神经痛是一种周围性癫痴样放电,可选用抗痢药物治疗。
    l抗痢药物①卡马西平(carbaaIazeplnl!):常为首选,首次O lE,2次/d,以后每日增加0 1g,直至有效,最大剂量为I.0一l 2∥d;疼痛停止后逐渐减量,找出最小有效维持量,一般为0.6~0 8g/d;有效率约70%,孕妇忌用;副作用有头晕、嘈睡、口干、恶心、消化不良、行走不稳等.但多于数天后消失,偶有皮疹、白细胞减少则需停药;也有发生共济失调、复视、再生障碍性贫血、肝功能障碍等报道,需立即停药;无效者与苯妥英钠合用可能有效;②苯妥英钠(phenlt(1l¨)每次O.1g,3次/d口服,如无效可每日加量O.05g,数日后加至0.6∥d,或伍用冬眠灵、苯巴比妥、利眠宁等,约50%病例有效;③氯硝安定(c10卅{lzepam):|x上两药无效时可试用,6—8raft,d,40%一50%能完全控制,25%明显缓解;副作用有嗜睡及步态不稳,老年患者偶见短暂性精神错乱,停药后消失o
    2氯苯氨丁酸(badofen)可试用,有效率为70%,其余30%为不能耐受副作用。30~40mg/d,如能耐受可用至60—80mg~,d。副作用有恶心、呕吐和嗜睡等。
    3大剂量维生素B.2国外文献曾报告该病患者采用大剂量维生素B·2肌肉注射,多数可完全缓解,但机制不清。每次1 000—3 000/zg,肌肉注射,每周2—3次,连用4—8周为1疗程;或首荆1 000/~g,第二次2 000pg,第三次3 000/~g并维持至产生明显疗效;个别病例每次需用5 000pg。如复发可给予上次有明显疗效的剂量,按三叉神经的分支注射,眼支注射眶上神经,上顿支注射眶下神经,下领支注射下颁神经。注射维生素B·2之前应先行普鲁卡因局部麻醉。肌肉注射大剂量维生素B12多无副作用.偶有一过性头晕、全身瘙痒及复视。
    4哌眯清(pimozide)文献报告用哌咪清治疗48例曾用其他药物治疗无效的顽固性三叉神经痛患者,结果全部有效,且优于卡马西平。通常第1—4天剂量为4mg/’d,第5—9天为6rag,,d,第10.14天为8m∥d,第14天以后为12m晷/d,均分为2次服。副作用有手颤、记忆力减退、睡眠中出现肢体不随意抖动等,副作用出现率高达83.3%,多发生于治疗后4—6周,但均不需终止治疗。一S0一
    5封闭疗法服药无效者用元水酒精、甘油封闭神经分支或半月神经节,使之破坏,注射区面部感觉缺失,但可获得止痛效果。
    6经皮半月神经节射频电凝疗法在x线监视下或经cT导向将射频电极针经皮插人半月神经节,通电加热至65—75℃,维持1分钟。可选择性地破坏节后无髓鞘的传导痛温觉的A8和c细纤维,保留有髓鞘的传导触觉的Aa,0粗纤维,疗效可达90%以上。………………………自……,b“图6 2面神经径路示意图在者预后较好;③发病时伴有乳突疼痛,老年患者,有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者均预后较差;④如病后10天面神经出现失神经电位,恢复时间则将延长,平均需3个月。完全性面瘫患者病后】周内检查面神经传导速度有助于预后判定.如患侧诱发动作电位M渡的波幅为健佣的30%或以上时,则2个月内可望恢复;如10%一30%者需2~8个月恢复,并有可能出现合并症;如仅10%或以下者则需6~12个月才能恢复.并多伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。
    【诊断爰鉴别诊断】根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。但需与下列疾病鉴别:
    1.Guillain—Barre综合征可有周围性面瘫,多为双幔I性,并伴有对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白.细胞分离现象。
    2中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹,以及腮腺炎、肿瘤、下颁化脓性淋巴结炎等所致者多有原发病的特殊症状及病史。
    3颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫多起病较慢,且有原发病及其他脑神经受损表现。
    【治疗】
    1.面神经炎的治疗原则是改善局部血液循环,减轻面神经水肿,缓解神经受压,促进功能恢复。目前多主张急性期尽早使用一个疗程皮质类固醇激素治疗,可用地塞米松10。15rag:/d,7,10天;或服泼尼松,初剂量为lmg~,(k·d),顿服或分2次口服,连续5天,以后7,10日内逐渐减量。如系带状疱疹感染引起的Hunt综合征可口服无环鸟苷(acydovir)5m∥kE,3次/d,连服7—10日。
    2.维生素B族药物可促进神经髓鞘的恢复,维生素Bl 100”鼬维生素B12 560/~g,均1次/d肌肉注射。
    3.氯苯氨丁酸(haclofen)可通过减低肌张力而改善局部血循环,应从小剂量开始逐渐增量,可逐渐加至30,40m∥d,每日分3次口服。但个别病人不能耐受其耐作用.如恶一82—心、呕吐和嗜睡等。
    4.理疗急性期在茎乳孔附近行超短波透热疗法、红外线照射或局部热敷等有助于改善局部血循环,消除神经水肿。恢复期可做碘离子透人疗法、针刺或电针治疗。
    5康复治疗  只要患侧面肌能活动即应尽早开始自我功能训练,可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作,每日数次,每次数分钟,并辅以面部肌肉按摩。
    6.手术疗法病后2年仍未恢复者,可考虑做面神经.副神经、面神经.舌下神经或面神经.膈神经吻台术,但疗效尚难肯定,只宜在严重病例试用。严重面瘫的病人可做整容手术。
    7.预防跟部合并症因不能闭眼、瞬目而使角膜长期暴露,易发生感染,可用服罩、眼药水和素高捷疗眼膏加以防护。三、偏侧面肌痉挛
    偏侧面肌痉挛(}lemif~jd 8Dasm)为仅限于一侧面部的不自主阵挛性抽搐。常见为无明确原因的原发性病例,也可以是特发性面神经麻痹的暂时性或永久性后遗症o
    【病因l本病的病因未明。可能为面神经的异位兴奋或伪突触传导引起。近年来国内外均有报道,颅后窝探查发现大部分病人面神经进入脑干处被微血管袢压迫,行I壶压术后可获治愈.提示与三叉神经痛有类似的发病基础;少数病人可由小脑脑桥角肿瘤或椎动脉瘤而引起。
    【临床裹现】发病多在中年以后,女性较多。病初多从眼轮匝肌间歇性轻微颤搐开始.逐渐缓慢地扩散至一侧的其他面肌,口角部肌肉最易受累,严重者可累及同侧颈阔肌。抽搐的轻重程度不等,可因精神紧张、疲劳和自主运动而加剧,不能自行控制,入睡后停止。神经系统检查无阳性体征。
    【诊断及鉴别诊断】根据临床表现诊断不难。但需与以下疾病鉴别:
    1.功能性睑痉挛发生于老年妇女,常为双侧性,无下半部面肌抽搐。
    2 Mdge综合征或称为睑痉挛.口下顿肌张力障碍综合征。亦好发于老年妇女,表现为两侧睦痉挛,且伴以口舌、面肌、下领、喉及颈肌肌张力障碍。
    3.习惯性抽动症多发生在儿童及青年.常为较明显的肌肉收缩,与精神因素有关。
    4神经精神抑制剂引起面肌运动障碍(k甜dyskin~ia)  有新近服用奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等强安定剂或胃复安的病史,表现为口的强迫性张大或闭合,不随意舌外伸或卷缩等动作,与面肌痉挛表现不同。
  【治疗】
  1.A型肉毒毒素(botullnunlIogin typeA,BTx)注射是目前治疗该病最安全有效、简便易行的首选方法,此药已用于多种局限性肌张力障碍性疾病的治疗,被认为是近年来神经科治疗领域重要进展之一,为局限性肌肉痉挛提供了一个新的治疗方法。BI’x由单一多肤链组成,通过选择部位的蛋白水解过程而被激活,裂解为重链(H)和轻链(L)两个片段。H分子量10 000,L分子量5 000,通过-s.S.相连。H的羟基端先与胆碱能神经末梢的突触前膜受体结合,其氪基端为通道形成区域,而后L链移位于细胞内,通过酶效应抑{Ii乙酰胆碱囊泡的量子性释放,使肌肉收缩力减弱,消除肌肉痉挛。在选择的肌肉终板处注射极小量BTx即可产生足够的麻痹效应。多数病人症状可获明显改善,疗效平均持续
    一时一时间为3个月左右,复发后重复注射还有效;病程在1年之内症状又较轻微者经2—3次注射之后可望获得治愈。BTx治疗面肌痉挛最常见的并发症是眼睑下垂,也可发生暴露性角膜炎、复视、眼泪增多或眼干燥,持续数日后可消退;妊娠期用药发生过早产。
    2.还可用镇静、安定和抗癫痫药治疗,但多难于奏效。可试用卡马西平0.1g,每日2次,剂量可逐渐增加到0.6g/‘d,轻症可有进步;或用苯妥英钠0 l~0 2g,3次/do
    3重症可试用50%酒精lml行皮下面神经分支阻滞,或于茎乳孔的面神经干处注射O.3~0 4ml阻滞;颅后窝微血管减压术的治愈率可达60%;面神经阻滞和减压术虽有肯定疗效,但可产生不同程度的面瘫,亦有相当数量的病例复发。四、多数脑神经损害
    多发性脑神经损害系指单侧或双侧多数脑神经病变,可由多种病因引起。临床常见的多数脑神经损害综合征如Guillair—Barre综合征、脑膜肿瘤、各种病原所致的颅底脑膜炎、慢性中耳炎及乳突炎引起的颅底骨髓炎、白血病脑膜浸润、神经中毒、神经受压等(参见表6-2)。可采取病因治疗。表6-2常见的多数脑神经损害综合征续表续表第三节脊神经疾病一、单神经病及神经痛
    单神经病(rn0兀o㈣oatbv)是指单一神经的病损,产生与该神经分布相一致的临床症状。神经痛是指受损神经分布区的疼痛,可分为原发性和继发性两类。原发性神经痛是受损神经分布区发作性疼痛,通常神经传导功能正常,无病理形态学改变;继发性或症状性神经痛多为各种病因的神经病的早期症状,起病之初可无明显的感觉及运动功能缺失症状,需要认真地查找病因,特别是要注意脊椎和神经通路上毗邻组织的病变。
    【病因】单神经病主要是由于局部性病因,如创伤、缺血、肿瘤浸润、物理性损伤等引起,也可由全身代谢性(如糖尿病)或中毒性(如铅中毒)疾病引起。
    1急性刨伤多为机械性的。根据临床表现及病理所见可分为:①神经失用(neIl一删瑚xia):指由神经外伤所致的暂时性传导阻滞,可分两种,一为神经短暂缺血而无解剖改变,引起轻度短暂的传导阻滞;另为节段性脱髓鞘而轴突正常,故症状可在2—3周内恢复;②轴突断伤(aMotmesis):轴突断离而远端发生华勒变性,但围绕轴突的schⅧn细胞和基底层、神经内膜结缔组织正常,故轴突还可再生而恢复功能;③神经断伤(r哪-rotmesis):是轴突及其周围结缔组织支架均断离,仅很少部分轴突可再生达到原靶器官,大多数轴突芽支因迷走而成为神经瘤,故恢复慢而不完全。
    2.压迫性神经病是指由于压迫所致的周围神经损伤,压迫可来自外界或神经邻近组织.如肿瘤、骨痴、}骨膜增厚和纤维带等。轻微压迫可引起脱髓鞘,严重者可导致轴突变性。通过狭窄的解剖通道的神经,如经历反复的缩窄性压迫可导致脱髓鞘,称为嵌压性神§病(e…apment…Pathy)。
    【治疗】单神经病的治疗因病因而异。神经外伤所致者应视外伤的程度和性质而选择治疗.如神经断伤应需要神经缝合,如有瘢痕等压迫时应作神经松解术,皮质类固醇对神经外伤的恢复可有帮助。急性起病的压迫性神经病有感觉刺激性症状,但无运动障碍及麻痹性体征,电生理检查无轴突变性表现者可采用保守治疗。
    以下是常见的单神经病及其临床表现。
    (一J桡神经麻痹
    桡神经由c,,c8组成,支配上肢肱三头肌、肘肌、肱桡肌、旋后肌、指伸肌及拇长展肌等。主要功能是伸肘、伸腕及伸指。桡神经是臂丛诸神经中最易受损的一支,其上段紧贴于肱骨中段背侧的桡神经沟,由上臂内侧行至外侧,肱骨干骨折时极易受损,或骨折后骨痂形成时受压而损伤;或睡眠时以手臂代枕,手术时上臂长期外展.熟睡时上肢悬垂于硬物上,上肢放置止血带不当等均可致桡神经损伤。铅中毒和酒精中毒也可能选择性地损害桡神经。
    桡神经麻痹的临床表现是:
    I运动障碍的典型症状是垂腕,损伤部位不同,表现各异。①高位损伤:在腋下桡神经发出舷三头肌分支以上部位受损时,产生完全性桡神经麻痹症状,上肢各伸肌完全瘫痪,肘关节、腕关节、掌指关节皆不能伸直,前臂于伸直时不能旋后,手通常处于旋前位;并因脏桡肌瘫痪而使前臂在半旋前位不能届曲肘关节;垂腕使腕关节不能固定而致握力减退,并有伸指和伸拇肌瘫痪;②在肱骨中l/3,即发出肱三头肌分支以下部位受损时,脓三头肌功能完好;③若损伤肱骨下端或前臂上1/3时,肱桡肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存;④前臂中1/3以下损伤则仅有伸指功能丧失而无垂腕;⑤损伤接近腕关节处,因各运动支均已发出,可不产生桡神经麻痹症状。
    2.桡神经感觉支虽分布在上臂、前臂、手和手指背面,但因邻近神经的重叠,故感觉障碍仅限于手背的拇指和第一、二掌骨间隙的极小区域(图6-3)。
    桡神经有良好的再生能力,治疗后功能可恢复,预后良好o
    (=)正中神经麻痹
    正中神经由龟一_r1组成,支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、各指届肌、掌长肌、拇对掌肌及拇短展肌。主要功能是前臂旋前和屈腕、屈指。该神经位置较深.一般不易损伤。常见的损伤原因是肘前区静脉注射时药物外渗人软组织损伤.或腕部被利器割伤,也可为肱骨或前臂骨折及穿通伤,或腕管综合征的压迫所致。
  正中神经麻痹的临床表现是:
  l运动障碍表现为握力和前臂旋前功能丧失。①上臂受损时,正中神经支配的肌肉完全麻痹,前臂旋前完全不能,屈腕力弱,拇指、食指、中指不能屈曲,握拳无力;拇指、食指也不能过仲,拇指不能对掌和外展.大鱼际肌萎缩,状如猿手;图6—3桡神经、正中神经厦尺神经
    损害的感觉障碍分布因手指功能受到严重损害,持物困难,手指大部分感觉丧失,表现手的伤残很重,⑦损伤位于前臂中1/3或下l/3时.旋前圆肌、腕屈肌、指屈肌功能仍可保存,运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。
    2感觉障碍区主要在桡倒手掌及拇指、食指、中指的掌面,无名指的桡侧一半和食指、中指末节的背面(图6—3)。正中神经富于交感神经纤维,故损伤后易发生灼性神经痛。
    3.腕管综合征(carDal tunnel synd㈣)的压迫可致正中神经麻痹,腕管由腕屈肌支持带与腕骨沟围成.正中神经走行其问,受压可发生桡侧三指的感觉障碍及麻木、疼痛和鱼际肌瘫痪。多见于中年女性,右侧多见。劳动后加剧,休息后减轻。治疗应局部制动,
    一盯一掌侧用夹板固定腕关节于中问位,可服用消炎痛、布洛芬等非类固醇抗炎剂。严重者可在腕管内注射泼尼松龙0.5ml加2%普鲁卡因0.5ml,每周1次。两次以上无效时.并肌电图显示鱼际肌呈失神经支配宜手术治疗。
  (三)尺神经麻痹
  尺神经由cR、Tl组成,支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧一半、小鱼际肌、拇收肌及骨间肌等;并支配小指和环指尺侧及尺侧一半手背的感觉。尺神经损害可见于压迫、外伤、麻风等,它在肱骨内上髁后方及尺骨鹰嘴处最表浅,刀伤或骨折易受累;肱骨内上髁发育异常及肘外翻畸形、长期以肘支撑劳动易损伤之。肘管综合征也很常见,在上肢单神经病的发病率仅次于腕管综合征。
    尺神经麻痹的临床表现是:
    l尺神经损伤的典型表现是手部小肌肉运动功能丧失,影响手指的精细动作。①尺侧腕屈肌麻痹而桡侧腕屈肌有拮抗作用,使手向桡侧偏斜;②拇收肌麻痹而拇展肌有拮抗作用,使拇指处于外展状态;@由于伸肌过度收缩,使手指的基底节过伸,末节屈曲,小鱼际平坦.骨间肌萎缩凹陷,手指分开,台拢受限.小指动作丧失,呈外展位,各指精细动作丧失,第4~5指不能伸直呈屈曲位,状如爪形手;④尺神经在前臂中1/3和下1/3受损时,仅见手部小肌肉麻痹。
    2感觉障碍在手背尺侧一半、小鱼际、小指和无名指尺侧一半(图6—3)。尺神经、正中神经、肌皮神经和眩动脉的起始段彼此紧密地连在一起,成为一血管神经束,常台并受伤。
    肘管综合征处理包括:肘部用夹板固定,并用非类固醇抗炎剂,如3—4个月后无效,应考虑手术减压。
  (四)腓总神经损害
  腓总神经由k.s3组成,在大腿下1/3从坐骨神经分出,在腓骨头处转向前方,分出腓肠外侧皮神经分布于小腿的侧面,然后形成腓浅神经和腓深神经,前者支配腓骨长肌和腓骨短肌,后者支配胫骨前肌、躅长伸肌、厨短伸肌和趾短伸肌。可使足背屈,足外展及内收.伸鹏趾等。腓浅神经和腓深神经可因外伤、牵拉受损。腓总神经绕过腓骨颈部最易受损.可因穿通伤、腓骨头骨折、铅中毒、各种原因的压迫,如石膏固定,盘腿坐、跪位和蹲位的时间过久等引起。曲_№虐挂^且.mH翱m mI-莱能背屙月图6 4胫神经腓神经及股外侧皮神经损害的感觉障碍分布素B族,神经生长因子等;②垂足内翻严重者可行局部封闭,用2%普鲁卡因5一IOta|.加士的宁Img在腓骨小头前便I阳瞳泉穴位封闭;也可用加兰他敏2.5mg封闭,以促使肌力恢复;也可采用针灸、理疗及药物离子透入等;③腓神经麻痹产生内翻垂足,可带小腿矫形器或穿矫正鞋;完全麻痹保守治疗无效者可行手术矫正。
  (六)枕神经痛
  枕大神经、枕小神经和耳大神经分别来自c2—3神经,分布于枕部,该分布区内的神经痛统称枕神经痛(僦ipital neuralgia)。病因可为上段颈椎病、脊柱结核、骨关节炎、脊髓肿瘤、硬脊膜炎、转移性肿瘤等,也可由上呼吸道感染或扁桃体炎引起.或病因不明。
    枕神经痛的临床特点是:①枕神经痛以一侧较多,起于枕部,可向头顶(枕大神经)、乳突部(枕小神经)或外耳(耳大神经)放射,呈持续性钝痛,可有阵发性加剧,也可呈间歇性发作。头颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加剧,在枕外隆凸下常有压痛;②枕神经分布区可有感觉过敏或减退。
    治疗除针对病因外,可用止痛剂、局部封闭、理疗等对症治疗。
    l七)臂丛神经痛
    臂丛系由cs—T.脊神经的前支组成,主要支配上肢的感觉和运动。受损时可产生其支配区的疼痛,称为臂丛神经痛(brachial neural~a)。
    1原发性臂丛神经痛或称臂丛神经炎(b瑚hia】neu“t日),泛指肩胛带及上肢疼痛、肌无力和肌萎缩综台征,又称“神经痛性肌萎缩”。其病因未明,多认为是一种变态反应性疾病,可能与感染和疫苗接种有关。臂丛神经炎的诊断要点是:①有感染或异种血清、疫苗接种史,多见于成年人;②急性、亚急性起病,病前及发病早期多伴有发热及全身症状;④病初以肩和上肢疼痛为主,继之出现肌无力和肌萎缩。
    2.继发性臂丛神经痛的病因多为臂丛邻近组织病变压迫。神经根压迫可因颈椎病,颈椎闻盘突出,颈椎的结核、肿瘤、骨折、脱位,颈髓肿瘤及蛛网膜炎等。压迫神经干者有胸腔出口综合征、颈肋、颈部肿瘤、腋窝淋巴结肿大(如转移性癌肿)、锁骨骨折、肺沟瘤等,
    一89—或因臂丛神经外伤引起。各种原因所致臂丛神经痛的临床表现是,肩部及上肢不同程度的疼痛.呈持续性或有阵发性加剧;夜问及活动肢体时疼痛明显。臂丛范围内有感觉障碍、肌萎缩和自主神经障碍,腱反射减低。治疗和预后因病因而异。
    颈椎病是由于椎问盘退行性病变和椎体骨质的增生性病变,压迫颈神经根和(或)脊髓引起的临床综合征。其l临床表现主要有三,即颈痛和强迫头位、臂神经痛及脊髓压迫症状;三种症状可单独或先后合并发生,其中尤以臂神经痛为多见,也是臂神经痛最常见的原因。
    随着年龄的增长,椎间盘髓核逐渐脱水,髓核周围的纤维环变性而弹性减少,椎间盘退行性变最终可致纤维环破裂而髓核脱出。椎间盘内压力减低而椎问隙变窄,引起前和(或)后纵韧带宽松。脱出的髓核使韧带与骨膜分离并嵌入其间,以后逐渐纤维化、钙化而形成骨赘.椎体两侧后外方的Luschk~。关节也可有骨赘形成,最后可影响整个椎体的周围。理论上任何脊椎都可发生骨赘,但与支持重力和话动程度有关.故以下颈及腰椎体后侧最明显。由于胸椎比较固定,紧接其上的下颈椎(颈椎4、5、6)的活动范围及损伤机会最大。除年龄因素外,较长时问的颈部不正确姿位,如颈部过仰或过屈(喜卧高枕或某些职业).颈部肌肉紧张(某些职业或睡眠不良、精神紧张等)、上呼吸道感染等可为颈椎病的诱因。髓核脱出和骨赘形成的结果,椎间孔及椎管变小、变形,使经过椎间孔的神经根和(或)椎管内脊髓受压,后者参见脊髓压迫症。
    由于颈椎病主要影响c4。5及岛,‘椎间隙,主要表现为压迫cs及‰神经根引起的臂神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛,压迫运动神经根产生肌痛性疼痛。根性神经痛为发麻或触电样疼痛,位于上肢远端,大多在前臂桡侧及手指,与神经根支配节段的分布一致,相应区域可有感觉减退。肌痛性疼痛常在上肢近端、肩部和(或)肩胛等区域,表现为持续性钝痛和(或)短暂的深部钻刺样不适感。大部分病例因疼痛而使肩部运动受限,病程较长者可致凝肩。病程较短者常有肩部附近肌腱压痛。舷二、三头肌反射可减低。颈椎病常在柏~50岁起病,男性较多见,病程较缓慢,常可反复发作。诊断主要依据病史及体征,颈椎x线平片对诊断有帮助,但x线改变与临床症状可不一致,有时神经症状明显而x线检查可正常,也可相反。并需与肩周炎及脊柱转移性肿瘤鉴别。
    颈椎病引起的臂神经痛以保守治疗为主。头颈部位置应予纠正,平时避免颈部过仲过屈,头位固定在一个位置的时间不宜太久,平卧时枕头不宜过厚.其位置应垫及部分肩部.以免颈部过屈。药物可先试用消炎止痛剂如酮基布洛芬50rag,合并肌肉松弛剂如艾司唑仓lmg,每日3,4次。也可用2%普鲁卡因及强的松龙各0.5~lml痛点局部封闭治疗。颈痛和(或)强迫头位和肩部痛可试用理疗。用颈托支架或吊带牵引,以减少颈部活动或有帮助。
  (八)肋间神经痛
  肋问神经痛(inter∞s试neuralgia)是指肋间神经支配区内的疼痛综合征。原发性者罕见.多为继发性病变,病因有胸腔疾病如胸膜炎、肺炎和主动脉瘤等;胸椎及肋骨外伤继发骨痂形成或骨膜炎,胸椎及肋骨肿瘤或畸形,胸髓肿瘤或炎症等;带状疱疹性肋间神经痛在相应肋间可见疱疹,疼痛可出现在疱疹之前,消退之后仍可存在相当长的时间。
    临床表现是:①疼痛位于一或几个肋问,多呈持续性,可有阵发性加剧;◎呼吸、咳嗽一帅一和喷嚏等可加剧疼痛;◎可有相应肋间的皮肤感觉过敏和肋骨边缘压痛。
    治疗:①病因治疗:如切除肿瘤、抗感染治疗等;常见为带状疱疹病毒,可选用无环鸟~(acydovir)静脉滴注。或}干扰索肌肉注射等;②对症治疗:可用止痛剂和镇静剂,B族维生豪和血管扩张剂地巴唑、烟酸和654-2等;③胸椎旁神经根封闭、胸椎旁交感神经节封闭和肋问神经封闭等。
  (九)股外侧皮神经病
  股外梗4皮神经病(1ateral femoral c~taneous neuropathy)或感觉异常性股痛(meralgiaparesth㈣ti)是最常见的一种皮神经炎。主要病因是受压或外伤、各种传染病、酒精及药物中毒、动脉硬化、塘屎病、肥胖、腹部肿瘤和妊娠子宫压迫等,有的病因不明。
    该神经为单纯感觉神经,由k、L3神经组成,通过腹股沟韧带下方,在离髂前上棘以下5~lOem处穿出大腿的阔筋膜,分布于殷前外侧皮肤(图6·3)o
    临床表现是:①男性多于女性,约为3:1,常发生于一侧,可有家族倾向;②主要症状是大腿外侧面感觉异常,如蚁走感、烧灼感或麻木针刺感等,或出现局部感觉过敏、感觉缺失或疼痛;常呈慢性病程,预后良好。
    治疗:①治疗糖尿病、动脉硬化、感染和中毒等全身性疾病,肥胖者减肥后症状可减轻或消失;②可用维生索Bl lOOmg加654-2 lOmg,或2%普鲁卡因5~lOml,在腹股沟下5一lOcm该神经穿过阔筋膜部位行浸润封闭,可有较好效果;③疼痛严重者可给予121服止痛剂、镇静荆及抗痫药苯妥英钠、卡马西平,或神经营养药如维生索B族;④理疗、针灸、推章和按摩等可能有效;⑤疼痛严重、保守治疗无效者可考虑手术治疗,切开使该神经受压的阔筋膜或腹股淘韧带。
  (十J坐骨神经痛
  坐骨神经痛(鲥蚰ca)是沿坐骨神经通路及其分布区内的疼痛综合征。坐骨神经是由k。S神经根组成,是全身最长最粗的神经,经臀部分布于整个下肢。
    【病因及分类】病因可分为原发性和继发性两大类。原发性坐骨神经痛或坐骨神经炎,原因未明,可能因牙齿、鼻窦、扁桃体等感染病灶,经血流而侵犯周围神经引起问质性神经炎;继发性坐骨神经痛是因坐骨神经在其通路上受周围组织或病变的压迫所致。
    按病变的部位可分为根性和干性坐骨神经痛。①根性者主要是椎管内和脊椎病变,远较干性者多见;最常见为腰间盘脱出症,其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶段硬脊膜神经根炎、脊柱骨结核、椎管狭窄、血管畸形、腰骶段椎管内肿瘤或蛛网膜炎等;②干性者主要是椎管外病变,常为腰骶丛和神经干邻近病变,如骶髂关节毙、骶髂关节结核或半脱位、腰大肌脓肿、盆腔肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫、臀部肌肉注射不当或臀部受伤、感染等。
    【临床衰现】
    l常见于成年人,青壮年多见。沿坐骨神经径路的典型放射性疼痛为其特点·病变多为单侧性。疼痛位于下背部、臀部,并向股后部、小腿后外侧、足外僦放射,呈持续性钝痛.并有阵发性加剧,为刀割或烧灼样痛,夜间常加重。
    2.行走、活动或牵拉坐骨神经可诱发或加重疼痛,患者常采取减痛姿势,如患肢檄屈并卧向健佣;在仰卧起立时病侧膝关节弯曲;坐下时先是健侧臀部着力;站立时脊柱向患侧方侧凸。
    一91—
    3.沿坐骨神经的压痛局限于k、k棘突旁、骶髂点、臀点、股后点、腓点、腓肠肌点、踝点等。坐骨神经牵拉试验引发的疼痛为牵引痛,如直腿抬高试验(Lasegue征)、交叉性直腿抬高试验等;还可发现轻微体征,如患侧臀肌松弛、小腿萎缩、小腿及足背外侧感觉减退、踝反射减弱或消失等。压颈静脉试验(压迫两侧颈静脉至头内感发胀时)亦可激发或加剧下肢疼痛。干性坐骨神经痛的压痛以臀部以下的坐骨神经径路明显,一般无腰椎棘突及横突压痛,压颈静脉及颏胸试验阴性。
    【诊断及鉴别诊断】根据疼痛的分布、加剧及减轻的诱因、压痛部位、Lasegue征阳性、感觉和踝反射减退等.诊断不难。临床上需与腰肌劳损、臀部纤维组织炎、髋关节炎等鉴别,因这些病损也可引起下背部、臀及下肢疼痛,但其疼痛和压痛都在局部,无放射、感觉障碍、肌力减退、踝反射减退等。为明确病因应详细询问有关病史,检查时注意脊柱、骶髂关节及骨盆内器官的情况;并区别根性与干性坐骨神经痛。必要时可进行脑脊液、x线摄片、CT或MRI等检查。
    【治疗l首先应针对病因。腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息,使用止痛剂.对严重病例可静滴地塞米松10—15mg~,d,7一10天;一般口服泼尼松10“g.每日3—4次.10~14天为一疗程;也可用1%~2%普鲁卡因或加强地橙龙各lml椎旁封闭。可配台针灸及理疗,腰椎问盘突出经保守治疗大多可缓解;疗效不佳时可用骨盆牵引或泼尼松龙硬脊膜外注射;个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗。
  (十一)殷神经痛
  殷神经由k—k神经组成,是腰丛中最大的分支,股神经受到刺激可产生股神经痛(femod n删一面a),又称Wassermann征。股神经及其分支的损伤可见于枪伤、刺割伤、骨盆骨折、股骨骨折、中毒、传染病、骨盆内肿瘤和炎症、静脉曲张和股动脉动脉瘤等。
    股神经痛的临床表现是:①股神经损伤时步态特殊,病人尽量避免屈曲膝部,行走时步伐细小,先伸出健脚,然后病脚拖拉到一起,不能奔跑和跳跃。皮支损伤可产生剧烈的神经痛和痛觉过敏现象;②令病人俯卧位,检查者向上抬其下肢,则在大腿的前面及腹股沟部出现疼痛;如患者蹲坐在两脚上也可引起疼痛而祷伸直,膝腱反射消失;感觉障碍区在大腿前面及小腿内侧,可伴有水肿、青紫和挛缩等营养性改变。
    股神经痛的治疗包括:①去除病因:如神经离断伤需行神经缝合,瘢痕等压迫应作神经松解术,盆腔肿瘤或股动脉瘤应行手术切除,解除对神经的压迫;神经外伤可用肾上腺皮质激素消除局部水肿和粘连,有助于外伤恢复;与止痛剂台用有明显的止痛作用;②神经营养药:如维生紊.B1、.民、一Bi2、ATP、地巴唑和神经生长因子等;③镇痛药:如去痛片、乙酰水杨酸和布洛芬等;④股神经封闭:疼痛剧烈而难控制者可行股神经封闭.用2%普鲁卡因加654.2 10rag和维生索H 100mg或无水酒精.在腹股沟卵圆窝股动脉的外侧,触及股神经后进行浸润封闭,可有明显的止痛效果;⑤针灸、理疗、穴位封闭、局部药物离子透人等均有助于消除水肿,促进炎症吸收,解除粘连,改善组织营养和神经再生。二、多发性神经病
    多发性神经病(p01y.europathy)阱往称为末梢神经炎,主要表现为四肢远端对称性感觉障碍、下运动神经元瘫痪和(或)自主神经障碍的临床综台征。一92—
    【病因及发病机制J四肢周围神经的轴突变性、神经元病及节段性脱髓鞘病变都可表现为多发性神经病。其机制如本章第一节所描述,以轴突变性最常见也最为典型.通常轴突变性从远端开始,逐渐向近端发展,故称远端轴突病((tistal axonoDa山v)。引起多发性神经病的原因很多,其共同特点是这些病因都是全身性的。常见病因有:
    l各类毒物中毒例如:①药物:如呋喃类、异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉豪、两性霉素、乙胺丁醇、痢特灵、甲硝唑、苯妥英钠、长春新碱、顺铂、肼苯达嗪、戒酒硫、保泰松、他巴唑和丙咪嗪等,长期服用异烟肼可干扰维生素B;的代谢而致多发性神经病;②化学品:如二硫化碳、三氯乙烯、丙烯酰胺等;③有机磷农药和有机氯杀虫剂;④重金属:如铅、砷、汞等中毒;⑤白喉毒素。
    2营养缺乏和代谢障碍如B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病或手术后等;代谢障碍性疾病也可继发营养障碍。如糖尿病,尿毒症、血卟咻病、粘液性水肿、肢端肥大症、淀粉样变性和恶病质等所致的代谢障碍。
    3.继发于胶原血管性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮(sLE)、硬皮病、肉瘤病、类风湿性关节炎(RA)等,多由于血管炎而致病。
    4自身免疫性如格林.巴利综合征、急性过敏性神经病(血清注射或疫苗接种后神经病)等,以及各种结缔组织病并发的多发性神经病,多为血管炎性;炎症性病变如白喉性、麻风性及莱姆病(Lvme disease)引起的多发性神经病。
    5.遗传性如遗传性运动感觉性神经病(hereditary motoz sensory neuropathy,HM·SN)、遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病)、遗传性自主神经障碍(hereditarydysautomOllla)等0
    6.其他如淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤等引起的癌性远端轴突病、癌性感觉神经元病。亚急性感觉神经元病,麻风和POEMS综台征。
    【病理】主要病理改变是轴突变性及节段性脱髓鞘,均以周围神经病远端最明显。轴突变性由远端向近端发展,表现为逆死性神经病。
  【临床裹现】
  1.其临床表现可因病因而不同,可为急性、亚急性和慢性经过,但多数经过数周至数月的进展过程,病情发展由肢体远端向近端,病情缓解则由近端向远端。也可见复发的病例。
    2.可发生于任何年龄。神经损害的共同特点是肢体远端对称性分布的感觉、运动和(或)自主神经障碍:①感觉障碍:表现肢体远端对称性各种感觉缺失,呈手套袜子形分布,也可有感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状;②运动障碍:为肢体远端下运动神经元性瘫痪.表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等,远端重于近端;下肢肌萎缩以胫前肌、腓骨肌,上肢以骨问肌、蚓状肌、大小鱼际肌为明显;可有手、足下垂和跨阐步态,晚期因肌肉挛缩而出现畸形;③四肢腱反射减弱及消失:为疾病早期的表现.以踝反射明显,并较膝反射减弱出现得早;④自主神经障碍:可有肢体远端皮肤发凉,多汗或无汗,指(趾)甲松脆,皮肤菲薄、干燥或脱屑.竖毛障碍,高血压及体位性低血压等,膀胱传人神经病变可出现无张力性膀胱,也可有阳痿、腹泻等。
    【实验室检查】脑脊液除个别病人可有蛋白含量轻度增高外,一般均为正常;肌电图
    一蚰一和神经传导速度测定有助于本病的神经源性损害与肌源性损害的鉴别,也有利于轴突病变与节段性脱髓鞘病变的鉴别.轴突病变表现为渡幅降低,而脱髓鞘病变表现为神经传导速度变慢;神经组织活检对确定神经病损的性质和程度可提供较准确的证据。
  【诊断厦病因诊断】
  1.多发性神经病的诊断主要依据临床特点,如肢体对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和(或)自主神经障碍。神经传导速度测定对亚l临床型病例的早期诊断,以及鉴别轴突与节段性脱髓鞘变性很有帮助,纯感觉或纯运动性的轴突性多发性神经病提示为神经元病。
    2本病的病因诊断颇为重要,因其决定病人的病因治疗。可根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查进行综合分析判定。
    (1)药物性多发性神经病:以呋喃类药如呋哺妥因,以及异烟肼最常见。屎路感染并有肾功能障碍患者应用呋喃类药易致血药浓度增高而发病,症状常出现于用药后l一2周内,为感觉、运动及自主神经功能合并受损,尤以疼痛和自主神经功能障碍最明显。长期服用异烟肼的患者因干扰维生素风的代谢而致本病,每日剂量300mg时本病发生率约2%。每日400rag时为17%;以双下肢远端感觉异常和感觉减退为主;服异烟肼的同时并用维生素风(剂量为异烟肼的1/】0)可有预防作用。
    (2)中毒性多发性神经病:如在一群体或工厂中群集性发病时,应考虑重金属或化学品中毒的可能。砷中毒可从患者尿、头发、指甲等测定砷含量以确诊o
    (3)糖尿病多发性神经病:发生率与年龄和病程有关,初诊的糖尿病患者为8%,25年病程者可达50%。可表现为感觉性、运动性,自主神经性或混合性,以混合性最多见.但感觉障碍通常较运动为重。如主要损害小感觉神经纤维则以疼痛为主,夜间尤甚;主要损及大感觉纤维引起感觉性共济失调,并可因反复的轻微外伤、感染和血供不足而发生无痛性溃疡和神经原性骨关节病。也有的病例以自主神经损害表现突出。
    (4)尿毒症的毒素或代谢物潴留也可引起多发性神经病,约占透析病人的半数,典型症状与远端性轴突病相同,初期多表现感觉障碍,下肢较上肢早且严重.透析后可好转。
    (5)营养缺乏性多发性神经病:多见于慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠和手术后等。
    (6)恶性肿瘤:对周围神经的损害多为局部压迫或浸润,多发性神经病也可见于副肿瘤综台征和POEMS综合征(表现多发性神经病、脏器肿大、内分泌病变、M蛋白及皮肤损害)。
    (7)感染后多发性神经病:如格林.巴利综合征及疫苗接种后多发性神经病可能是一种变态反应。各种结缔组织病并发的多发性神经病多为血管炎引起的多数性单神经病发展而来,病史及全身症状可提供线索,周围神经活检也有帮助。白喉性多发性神经病系因白喉外毒素通过血循环作用于血.神经屏障较差的后根神经节及脊神经根,引起Sehwann细胞中毒而致脱髓鞘,多为感觉运动性,常起病于白喉病后8一12周,多可于数天或数周内恢复。麻风性多发性神经病系麻风杆菌感染引起,潜伏期长,起病缓慢,特点是周围神经增粗而常可触及,肢体营养障碍较明显,可发生大疱、溃烂和指骨坏死,周围神经括检可确诊。一94—
    (8)遗传性多发性神经病:特点是起病隐袭,呈慢性进行性发展,并可有家族史。
    【治疗】
    1.病因治疗①中毒性多发性神经病的治疗原则是:积极采取措施阻止毒物继续进人人体,加速排出和使用解毒剂;药物引起者应立即停药,如病情需要继续用异烟肼者可用较大剂量维生素B6;重金属和化学品中毒应立即脱离中毒环境,急性中毒应大量补液,促进利尿、排汗和通便,以尽快排出毒物;重金属砷中毒可用二硫基丙醇(.BAL)3m∥kg肌水样便,后变为脓血便,高峰期为24~48小时,1周左右恢复,GBS发病常在腹泻停止之后,故分离cJ较困难。也有自血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告,系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBs。
    分子模拟(moleculaf fftlltllcrv)机制认为,GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似,机体免疫系统发生错误的识别,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,并针对周围神经组分发生免疫应答.引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括:①P2蛋白:是分子量15kD的碱性蛋白,因其致神经炎的作用最强,常作为诱发实验性自身免疫性神经炎(ex,erimen叫au~olm㈣title  urltl8,EAN)的抗原;②P1蛋白:是分子量18.5kD的碱性蛋白,它相当于cNS的髓鞘素碱性蛋白(MBP),用P1免疫动物可同时诱发EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE);③P0蛋白:是分子量30kD的糖蛋白,是周围神经中含量最多的髓鞘蛋白.致神经炎作用较弱;④髓鞘结合糖蛋白(MAG):是分子量110kD的糖蛋白,CNS也存在。而神经节苷脂是一组酸性糖脂,由酰基鞘氨醇和寡糖链构成,分布于神经元和轴索的质膜上,尤其在Ranvier结及其周围的髓鞘,抗原性较弱。
    GB$的实验动物模型EAN可用牛P2蛋白免疫LewIs大鼠诱发,病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性反应,严重者可累及轴索;用EAN大鼠的P2噩白抗原特异性T细胞被动转移给健康LeⅥ扭大鼠,经4—5天潜伏期也可出现EAN.与脱髓鞘为主的AIDP相似。
  【临床表现及分型】
  1.GBS的临床表现:
  (1)多数患者可追溯到病前l~4周有胃肠道或呼吸道感染症状,或有疫苗接种史。
  (2)多为急性或亚急性起病.部分患者在1—2天内迅速加重,出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹,瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生,下肢常较早出现,可自肢体近端或远端开始,多于数日至2周达到高峰;肢体呈弛缓性瘫痪,腱反射减低或消失,发病第1周可仅有踝反射消失;如对称性肢体无力lO~14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经,称为Landry上升性麻痹。
    (3)发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感,可先于瘫痪或与之同时出现:感觉缺失较少见,呈手套袜子样分布.震动觉和关节运动觉障碍更少见,约30%患者有肌内痛。也可始终无感觉异常,有的患者出现Kermg征和L~segue征等神经根刺激症状。
    (4)有的患者以脑神经麻痹为首发症状,双侧周围性面瘫最常见,其次是延髓麻痹,跟肌及舌肌瘫痪较少见,因数日内必然要出现肢体瘫痪,故易于鉴别。
    (5)自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍,严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。
    (6)所有类型GB$均为单相病程(monophase cour$o),多于发病4周时肌力开始恢复,恢复中可有短暂波动,但无复发-缓解。
    2.GBS的临床分型G一伍n等(1996)根据GBS的临床、病理及电生理表现分成以下类型:
    (1)经典格林.巴利综合征:即AID[’。一96—
    (2)急性运动轴索型神经病(AMAN):为纯运动型。主要特点是病情重,多有呼吸肌受累,24—48小时内迅速出现四肢瘫,肌萎缩出现早,病残率高,预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。
    (3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN):发病与AMAN相似,病情常较其严重,预后差。
    (4)Fisher综合征:被认为是GBS的变异型,表现服外肌麻痹、共济失调和腱反射消失(I~phthalmopkg沁ataxla-aremxia)三联征。
    (5)不能分类的GBS:包括“全自主神经功能不全”和复发型GBS等变异型。
    【辅助检查】
    1.脑脊液蛋白细胞分离,即蛋白含量增高而细胞数正常,是本病的特征之一;起病之初蛋白含量正常,至病后第3周蛋白增高最明显,少数病倒csF细胞数可达(20~30)×106/L。
    2.严重病例可出现心电图异常,以窦性心动过速和T渡改变最常见,如T渡低平,ORs波电压增高,可能是自主神经功能异常所致。
    3.神经传导速度(Ncv)和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失,F渡改变常代表神经近端或神经根损害,对GBS诊断有重要意义;脱髓鞘电生理特征是Ncv减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常;轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征,但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常,几周后可恢复;NCV减慢可在疾病早期出现,并可持续到疾病恢复之后.远端潜伏期延长有时较Ncv减慢更多见;由于病变的节段性及斑点状特点,运动NcV可能在某一神经正常,而在另一神经异常,因此异常率与检查的神经数目有关,应早期做多根神经检查。
    4腓肠神经活检发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS,但腓肠神经是感觉神经.GBS以运动神经受累为主,因此活检结果仅可作为诊断参考。
  【诊断及鉴别诊断】
  1.诊断可根据病前l~4周有感染史,急性或亚急性起病,四肢对称性弛缓性瘫,可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累.常有csF蛋白细胞分离.早期F波或H反射延迟、Ncv减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。
    2.鉴别诊断:
    (1)低血钾型周期性瘫痪:鉴别见表6—3:
    (2)脊髓灰质炎:多在发热数天之后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪,常累及一侧下肢,无感觉障碍及脑神经受累;病后3周cSF可有蛋白细胞分离现象,应注意鉴别o
    (3)急性重症全身型重症肌无力:可呈四肢弛缓性瘫,但起病较慢,无感觉症状,症状有波动.表现晨轻暮重,疲劳试验、腾喜龙试验阳性,csF正常。
    【治疗】主要包括辅助呼吸及支持疗法、对症治疗、预防并发症和病因治疗。
    1.辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要苊险,抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键。密切观察患者呼吸困难程度,当出现缺氧症状,肺活量降低至20—25mJ/kg体重以下,血气分析动脉氧分压低于70m-nHg.应及早使用砰吸器;通常可先行气管内插管,如l
    一昕一天以上无好转,则进行气管切开,用外面围有气囊的导管插管,外接呼吸器。呼吸器的管理非常重要,需根据病人的临床情况及血气分析资料,适当调节呼吸器的通气量和压力,通气量不足或过大均影响气体正常交换,甚至危及病人生命;需加强护理,预防并发症,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背、雾化吸人和吸痰,使呼吸道分泌物及时排出,预防肺不张;对气管阻塞发生肺不张的病人,可用纤维气管镜取出干结粘稠的痰块,及时发现及处理病人的憋气、烦躁、出汗和发绀等缺氧症状,一旦出现,应及时检查呼吸器及连接处有无漏气或阻塞,呼吸道有无分泌物阻塞;并适当应用抗生素预防呼吸道感染。患者有恢复迹象后可暂时脱离呼吸机,观察是否有心动过速和发绀,如能长时间脱离呼吸机.可阻塞气管插管口观察l一2天,确定是否适合拔管;拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢复,否则拔管后不能咳嗽.则有痰液窒息危险。呼吸机的湿化和吸痰通常是保证辅助呼吸成功的关键。表6-3 GBs与低血钾型周期性瘫痪的鉴别点
    2对症治疗①重症患者人院后即进行持续心电监护,直至开始恢复;窦性心动过速常见,通常不需治疗;心动过缓可能与吸痰有关,可用阿托品或吸痰前给氧预防;严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见,如发生需立即植入临时性心内起搏器;⑦高血压可能与失神经支配后8受体上调有关,可用小剂量B受体阻断剂;低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗。
    3预防长时间卧床的并发症①坠积性肺炎和脓毒血症可用广谱抗生素治疗;②保持床单平整和勤翻身以预防耨疮;③可穿弹力长株预防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞;④早期进行肢体被动活动防止挛缩,用夹板防止足下垂畸形;⑤不能吞咽的应尽早鼻饲,进食时和进食后30分钟取坐位,以免误人气管窒息;@尿潴留可做下腹部加压按摩.无效时则需留置导尿,便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠;一旦出现肠梗阻迹象应禁食,并一g8一给予肠动力药如西沙必利;⑦疼痛很常见,常用非阿片类镇痛药,或试用卡马西平和阿米替林,有时短期应用大剂量激素有效;◎对焦虑和抑郁应及早识别并适当处理,可用百忧解(氟西汀,fluoxetine)20mg,每日1次口服;并应始终对患者进行鼓励。
    4.病因治疗目的是抑制免疫反应,消除致病性因子对神经的损害.并促进神经再生。
    (1)血浆交换(口l衄maexchangc-,PE):可去除血浆中致病因于如抗体成份,每次交换血浆量按40ml,,kE体重或l—t.5倍血浆容量计算,血容量复原主要靠5%白蛋白.可减少使用血浆的并发症,临床试验表明,接受PE的病人获得良好的疗效;轻度、中度和重度病人每周应分别做2次、4次和6次PE;主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。
    (2)静脉注射免疫球蛋白(intrsvenou8 immmoglc山ubn,IVIG):已证实IvIG治疗AIDF·是有效的,应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行,成人为IVIG 0 4∥(kg·d),连用5天;近年国外的临床试验比较了IvIG、PE及二者联合治疗,疗效无差异,故推荐单一治疗。禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者,因k制剂中含有少量lgA,先天性IgA缺乏患者使用后可造成IgA致敏,再次应用可发生过敏反应;发热和面红等常见的副作用,可通过减慢输液速度而减轻。有个别报告发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死,后者可能与血液粘度增高有关;近来发现IVIG可引起肝功能损害,但停用1个月后即可恢复。
    (3)皮质类固醇(con蛔)stei-oids):Hughes等自20世纪80年代初至今的临床研究认为.无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效,并可产生不良反应。国外一项大剂量甲基强的松龙试验,242例AIDP’患者于发病15天内随机用甲基强的松龙500n’g或安慰剂静脉滴注,每日1次,连用5天,功能改善并无显著差异。
    总之,1VIG和PE是AIDF·的一线治疗方法,PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行,而IVIG在任何医院都可进行,且适台于各类患者。但两种疗法费用都很昂贵。
    5康复治疗可进行被动或主动运动,针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始o
    【预后】预后取决于自然因素如年龄、病前腹泻史及cJ感染,以及人为因素如治疗方法和时机,应强调早期有效治疗的意义,支持疗法对降低严重病例的死亡率也很重要,及时合理的使用辅助呼吸至关重要。大部分GBS患者可完全恢复或遗留轻微的下肢无力,约10%患者可出现严重后遗症,多发生在病情严重、进展快、轴索变性和需长期辅助通气的患者。疾病早期的主要死因是心跳骤停、成人呼吸窘迫综合征或辅助通气意外,后期是肺栓塞和感染。条件完备医院的GBS死亡率已降至3%一5%o四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
    慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(ehroi血inflammat。ry demyelirmting polyneu—ropathy.cIDP)是周围神经的慢性复发性疾病,也称慢性格林-巴利综台征。cIDP主要特点是:①慢性进行性或慢性复发性病程;②起病隐袭,很少发现有前驱因素;③病理上炎症反应不明显,脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存,Sehwann细胞再生,出现“洋葱头样”改变;
    一99—④激素的疗效较肯定。
    c[DP’发病机制与AIDP相似而不同。cIDP的动物模型是用半乳糖脑苷酯与蛋白酶制成,cIDI’患者目前只发现微管蛋白抗体、髓鞘结合糖蛋白(MAG)抗体,而无髓鞘素蛋白、GMI及其他神经节苷脂的自身免疫证据,也没有针对cJ及巨细胞病毒(cMv)等感染因子反应的证据。
    【临床衰现l
    1.cIDP发病率低,国内报告占GBS的l 4%一4 7%;男女患病比率相似;各年龄均可发病,但儿童很少。
    2隐袭发病,多无前驱因素,进展期数月至数年,平均3个月;其自然病程有阶梯式进展、稳定进展和复发-缓解等三种形式,最初病情迅速进展可与AIDP相似,当进展超过4周时,其慢性特征就变得明显了。
    3.常见对称分布的肢体远靖及近端无力,自远端向近端发展.腱反射减弱或消失;从上肢发病的罕见,躯干肌、呼吸肌及脑神经受景少见,偶见复视、构音障碍和吞咽困难等;大多数患者同时存在运动和感觉障碍,可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调,走路蹒厨,容易踩空;肌萎缩较轻,部分患者可较严重;少数病例可有Horner征、原发性震颤、尿失禁和阳瘙等。
    【辅助检啬】
    l CSF可见蛋白一细胞分离,但蛋白量波动较大,部分患者寡克隆带阳性。
    2.Ncv、远端潜伏期、F波潜伏期等异常通常均较AID[,严重,病程不同时间的电生理检查显示脱髓鞘及继发轴索损害的程度不同。
    3.因感觉神经受累较常见.故腓肠神经活检常可发现炎症性节段性脱髓鞘,典型洋葱头样改变高度提示cIDP;但此改变并非CIDP的特异性改变,也可见于DtqellneSottas病、charccI【.Marie.Toolh病、炎症性局限性肥大性单神经病、神经束膜瘤、创伤性神经瘤和神经纤维瘤等。如怀疑糖尿病性周围神经病并发CIDP,活检发现炎症性脱髓鞘反应更有确诊意义。埠Ip扫蚺古卧壬世Jin,F~-jh杜瘩单克隆丙种球蛋白病血症(MGU『s),少数患者有潜在的恶性浆细胞增生性疾病、Walden—st坤m巨球蛋白血症、POE:MS综合征等。
    (4)多灶性运动神经病(m ultifocd mo}nr HeRr<,pathy,MMN):是仅累及运动神经的脱髓鞘性神经病,表现为不对称性,节段性Ncv减慢或阻滞,激素疗效不佳,多需用环磷酰胺治疗。
    (5)副肿瘤性神经病(ⅡaLaneoplastm neuropathy):可见于临床发现肿瘤前,多为纯感觉性或感觉运动性,感觉症状明显,可出现感觉性共济失调。部分患者随肿瘤治疗好转,神经病也有好转。
    (6)淋巴瘤和自血病可畏润神经根造成慢性多神经病,淋巴瘤可以多神经病为首发症状。
    (7)遗传性感觉运动性神经病(HSMN):家族史及手足残缺、色索性视网膜炎、鱼鳞病和弓形足等体征可帮助诊断,确诊需依靠神经括检。
    (8)中毒性周围神经病有长期暴露于可引起周围神经病的药物或毒物病史。
    (9)cIDP可继发于代谢性疾病,应检查肝、肾和甲状腺功能;常与糖尿病性神经病同时存在.电生理有助于鉴别;皮肤活检及用刚果红染色标本可发现原发性和继发性淀粉样蛋白沉积所致神经病;维生索缺乏性神经病可见皮肤及粘膜溃疡、消化及cNS症状;CIDP·可与这些疾病同时存在。
    【治疗】
    1.皮质类固醇激素强的松是治疗cIDP最常用的药物,随机对照试验已证实有效。cIDF·病人应长期口服强的松100rag,每日1次,连用2—4周,后逐渐减量,大多数患者平均在2个月时临床出现肌力改善。隔日用药及隔日减量方案可能减轻皮质类固醇副作用。一种每2周减量15%及转换隔日用药方案见表6'40
    近来采用地塞米松40rag静脉滴注,连续冲击4天;然后用20n,s/d,12天;10mg/d,12天;28天为一个疗程,经6个疗程后均有缓解,疗效可保持15—23个月。地塞米松抗炎作用强、副作用轻,在易出现激素副作用的患者可考虑应用;因舍氟。故伴有风湿性疾病患者慎用。
    2.血浆交换(PE.)厦静脉注射免疫球蛋白(IVIG)cIDI,患者可每周接受2次PE,连用3周,3周时疗效最明显,但多数病人的反应是暂时的,可多次或定期进行PE。随机对照试验巳证明IvIG有效,O.4一k∥d,连续5天。IVIG与PE短期疗效相近,但IVIc疗效维持时间较长,与小剂量激素合用疗效维持时间更长。虽费用较高,但如条件许可仍不失为可选择的治疗方法。
    3免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗、硫唑嘌呤、环孢菌素A及全淋巴系统照射通常在其他治疗无效时使用。难治性患者的治疗始终具有挑战性,目前尚无指导性的成功方案。
    【预后】Dyck等对52例cIDP进行长期观察,发病后2一19年因各种并发症死亡为11%,3倒死于其他疾病。包括最终死亡病例在内,完全恢复占4%;有轻度神经系统症状、能正常工作和生活的60%;有中度症状、仍能步行、但不能正常工作和生活的8%;卧床不起或需坐轮椅的28%。
    一10l一表6_4强的松早期转换为隔日用药方案表
    注:初蛄剂量60“g,每13 1戎,连用4周。莲渐减t每2周1扶。早期转换为_日方案首先是攻日藏-,荆t±下调整的幅度最大为j“n思考题1.三又神经痛的临床表现是什么如何治疗2特发性面神经麻痹如何与脑卒中引起的面瘫鉴别应如何治疗3格林.巴利综合征的临床特点是什么如何与周期性瘫痪鉴别4格林一巴利综合征与慢性格林_巴利综合征的治疗有何差异
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:34:02 | 显示全部楼层
    第七章脊髓疾病(Diseases 0f the Spinal Cord)第一节概  述
    【脊■解剖】
    1外部结构脊髓是中枢神经系统组成部分之一,是脑干向下延伸的部分,其上端与延髓在枕骨大孔处相连(以c1脊神经为界),下端形成脊髓圆锥至第1腰椎的下缘,占据椎管上2/3.全长42—4Sere。脊髓自上而下共发出3l对脊神经,包括颈段8对.胸段12对,腰段5对,骶段5对,尾神经1对:与此相对应。脊髓也分为31个节段,但表面并无节段界线。脊髓各节段位置比相应脊椎为高,颈髓节段较颈椎高l节椎骨.上、中段胸髓节段较相应朐椎高2节椎骨,下胸髓则高3节椎骨,腰髓相当于第10—12胸椎水平,骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平,以此可由影像学(x线、cT、MRl)所示的脊椎位置来推断病变脊髓的水平(图7.1)。由于脊髓与脊柱长度不等,而神经根均由相对应的椎闻孔离开椎管,故愈位于下位脊髓节段的神经根愈向下偏斜,腰骶段神经根几乎垂直下降形戒马尾,其由L2至尾节共10对神经根组成(图7-2)。
    脊髓呈微扁圆柱形,有两个膨大部分,即颈膨大和腰膨大,由此分别发出支配上肢与下肢的神经根.颈膨大相当于C5至T2水平.腰膨大相当于Ll至s2水平。腰膨大以下逐渐细削,即为脊髓圆锥,圆锥尖端仲出终丝,终止于第1尾椎的骨膜。
  脊髓由三层结缔组织的被膜包裹,最外层为硬脊膜,硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔,其中有静脉丛与脂肪组织,硬脊膜在第2骶椎水平形成盲端;最内层紧贴脊髓表面,称为软脊膜;硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜,蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔,其问无特殊结构;蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔,与脑内蛛网膜下腔相通,其问充满图’脑脊液。当脊神经穿过硬脊膜时,硬脊膜也沿神经根延伸,脊髓、脊神经节段与脊柱的关系●●LDiLp,、●●●hHiLU●●,,h"i■p;
    形成脊神经根的被膜。在脊髓的两侧软脊膜形成多个三角
    形突起,穿过蛛网膜附着于硬脊膜的内面,为齿状韧带,脊神
    经和齿状韧带对脊髓起固定作用(图7—3)。
    脊髓表面有6条纵行沟裂,前正中裂深达脊髓前后径的
    I/3.后正中沟伸^脊髓背索将其对称地分为左右两部分,前
    外侧淘与后外侧沟左右各一,脊神经的前根由前外侧沟离开
    脊髓,后根由后外侧沟进人脊髓。
    2内部结构脊髓横切面上可见由白质和灰质两种组
    织组成。灰质主要由神经细胞核团和一部分胶质细胞组成,
    呈蝴蝶形或“H”形排列在脊髓的中央,其中心有中央管;白质
    主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成,包绕于灰质的
    外周。
    (1)H形灰质中问的横杆称为灰质连合,两旁的灰质分
    为前角和后角,c8.L2及s2—4尚有侧角。前角吉有前角细
    胞.属下运动神经元,它发出的神经纤维组成前根,支配各有
    关肌肉;后角内含有后角细胞,为痛、温及部分触觉的第二级
    神经元,接受来自背根神经节发出的后根纤维的神经冲动o
    c8,u侧角内主要是交感神经细胞,发出的纤维经前根、交感神经径路支配和调节内脏、腺体功能,C8、T1侧角发出的交感纤维,一部分沿颈内动脉壁进入颅内,支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌,另一部分支配同侧面部血管和汗腺。s2,4侧角为脊髓的副变感中枢,发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。
    (2)白质分为前索、侧索和后索三部分。主要由上行(感觉)和下行(运动)传导柬组成。前索位于前角及前根的内侧,侧索位于前后角之间,后索位于后正中沟与后角、后根之间。下行传导束主要有皮质脊髓束(锥体束)、红核脊髓柬、顶盖脊髓束等;上行传导柬
  ——104——闵主要有脊髓丘脑束、脊髓小脑前后束、薄束、楔束等,其分布见图714。皮质脊髓束传递对侧大脑皮质的运动冲动至同侧前角细胞,支配随意运动;脊髓丘脑束传递对侧躯体皮肤的痛、温觉和轻触觉至大脑皮层;薄柬传递同侧下半身深感觉与识别性触觉,楔束在1w以上才出现。传递同侧上半身深感觉和识别性触觉;脊髓小脑前后束传递本体感觉至小脑,参与维持同侧躯干与肢体的平衡与协调。
    3.脊髓的血液供应主要有三个来源:
    (1)脊髓前动脉:起源于两侧椎动脉的颅内部分,在延髓腹倒合并成一支,沿脊髓前正中裂下行,每1cm左右即分出3—4支沟连合动脉,不规则地左右交替地深入脊髓.供应脊髓横断面前2/3区域。这些动脉系终末支,易发生缺血性病变,_r4与Ll两个部位是相邻两支根动脉的交界处,尤易出现,临床上称为脊髓前动脉综台征。
    (2)脊髓后动脉:起源于同侧椎动脉的颅内部分,左右各一根,沿脊髓的全长的后外侧沟下行.其分支供应脊髓的横断面的后1/3区域。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管,略呈网状,分支问吻合较好,故极少发生供血障碍o
    (3)根动脉:脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应,这些分支沿脊神经根进人椎管,故称根动脉。它们进入椎间孔后分为前后两股.即根前动脉与根后动脉,分别与脊前动脉与脊后动脉吻合,由此构成围绕脊髓的冠状动脉环,它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。大多数根动脉较细小,在c6、T9、L2三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供.使脊髓动脉血流十分丰富,不易发生缺血,在脊髓的主要动脉(脊前、脊后动脉)发生缺血时.常在相邻两根动脉分布区的交界处即lr4和L1发生供血不足的现象(图7·5)。
    由图7.6可见,脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、前连合及侧索的深部;脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部分。
    脊髓的静脉回流经根前静脉与根后静脉引流至椎静脉丛,由椎静脉向上与延髓静脉相通,在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉,在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相
    一105—图7—4脊髓内部结构(c7—日水平横切图】前牵
  l  l
   脊后动脉!  .’
    图7-5脊髓根动膊及
    脊髓动脉供血区两侧脊髓丘脑柬的交叉纤维,表现为对称性节段性痛温觉丧失,而触觉因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升,故无明显障碍,称为感觉分离现象。,,一岢%目自。《\
    根前动咏前支
   脊髓斋动脉
    图7-6脊髓动脉分布区
    3.脊髓半侧损害  引起一组临床症状称脊髓半切综合征(Brown-S~uard syn。drom。).主要特征是病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪,同侧深感觉障碍及病变对侧损害节段以下痛温觉减退或丧失,而触觉保持良好,病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升2—3个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑柬,所以产生对侧传导束型感觉障碍的平面较脊髓受损节段的水平低。一1r6一
    4脊髓横贯性损害表现受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时,早期呈脊髓休克(spin缸shock),表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留等,一般持续】一6周;以后逐渐进入高反射期.表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。
    5脊髓各节段横贯性损害临床表现上述的脊髓横贯性损害表现仅能说明是脊髓病损,脊髓受损节段的判断主要是依据节段性症状,如节段性肌萎缩、与这一节段有关的腱反射消失、它支配的区域出现根痛或根性分布的感觉障碍,此外感觉障碍的平面及反射改变对病变节段定位也有极大的帮助。脊髓的五个主要节段损害的表现是:
    (1)高颈段(。CI。4):损害平面以下各种感觉缺失,四肢呈上运动神经元性瘫痪,括约肌功能障碍,四肢躯干多无汗,根痛位于枕及颈后部,咳嗽、转颈时加重,可有该区感觉丧失。c3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难.位于颈髓内的三叉神经脊束核亦可受损,出现同侧面部外侧痛温觉丧失;副神经核受累则可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪,头颈活动及提肩胛运动无力及肌肉萎缩。有些病变可由枕骨大孔波及后颅凹,引起延髓小脑症状,如吞咽困难、饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤,甚至波及延髓的心血管呼吸中枢.引起呼吸循环衰竭而死亡。占位性病变可阻塞小脑延髓池而引起颅内压增高。
    (2)颈膨大(c5~T2):双上肢呈周围性瘫痪,双下肢呈中枢性瘫痪,病变平面以下各种感觉缺失,括约肌障碍,上肢有节段性感觉减退或消失,可有向肩部及上肢放射性根痛。C8。T1侧角受损时产生同侧Homer征,表现膻孔缩小、眼球内陷、眼裂变小及面部出汗减少。上肢腱反射改变有助于病变节段的定位,如肱二头肌反射减弱或消失而舷三头肌反射亢进提示病变在颈5或颈6,肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失,提示病变在颈7。
    (3)胸髓(T3.12):双上肢正常,双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫),病变平面以下各种感觉缺失,出汗异常,大小便障碍,伴相应胸腹部根痛或束带感。T4、5水平是血供较差、易发病部位,感觉障碍水平有助于判断病损的部位,如T4相当于乳头水平,T6齐剑突水平,T8齐肋缘水平,T10平脐,T12在腹股沟水平。上、中、下腹壁反射对应盼沓髓反射中枢分别位于T7—8、T9~10、Tll—12,故腹壁反射消失有助于定位。病变在T10时,下半部腹直肌无力,上半部肌力正常,患者仰卧用力抬头时,可见脐孔被上半部牵拉而向上移动。称为Beevor征。
    (4)腰膨大(Ll~s2):受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪,双下肢及会阴部感觉丧失,大小便功能障碍,损害平面在lJ2—4时膝反射消失,在s1—2时踝反射消失,s1—3受损出现阳痿。腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部,下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。
    (5)脊髓圆锥(s3.5和尾节):无下肢瘫痪及锥体束征,肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失.呈鞍状分布,髓内病变可有分离性感觉障碍,肛门反射消失和性功能障碍,脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢,故圆锥病变可出现真性尿失禁。
    (6)马尾:其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似,但损害症状及体征可为单侧或不对称.根性痛多见且严重,位于会阴部、股部或小腿,下肢可有下运动神经元性瘫痪,大小便功能障碍常不明显或出现较晚。
    一107一第二节  急性脊髓炎
    急性脊髓炎(ac山m yelltb)是脊髓自质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。本病包括不同的临床综合征,可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化)、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。
    【病因】病因不清,多数患者出现脊髓症状前l一4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状,但脑脊液未检出抗体,神经组织亦未分离出病毒,其发生可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答,而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性炎症型脊髓炎(mv~tis of noninfectious in~matorv tyoe)或急性横贯性脊髓炎。
    【病理】本病可累及脊髓的任何节段,但以胸段(T3—5)最为常见.其次为颈段和腰段。病损为局灶性和横贯性,亦有多灶融合或散在于脊髓的多个节段,但较少见。肉眼观察受损节段脊髓肿胀、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗出物,切面可见受累脊髓软化、边缘不整、灰白质界限不清。镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血,血管周围炎性细胞浸润,以淋巴细胞和浆细胞为主;灰质内神经细胞肿胀、碎裂、消失,尼氏体溶解,白质中髓鞘脱失、轴突变性,病灶中可见胶质细胞增生。
    【临床裹现l急性横贯性脊髓炎(actite tFsnsverse InyelitjB)的临床特点是急性起病.病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍,病变常局限于散个节段;如脊髓内有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎;如病变迅速上升波及延髓,称为上升性脊髓炎o
    1.可发病于任何年龄,青壮年较常见,无性别差异,散在发病。病前数天或1~2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状,或有过劳、外伤及受凉等诱因。
    2.急性起病,常在数小时至2—3天内发展到完全性截瘫。首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段柬带感,进而发展为脊髓完全性横贯性损害,胸髓最常受累。典型表现是:
    (1)运动障碍;早期常呈脊髓休克表现,截瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期可为数日至数周或更长,多为2—4周,取决于脊髓损害程度及并发症影响,脊髓损害严重和并发肺部及尿路感染、摊瘴者休克期较长。至恢复期肌张力逐渐增高,腱反射活跃,出现病理反射,肢体肌力由远端开始逐渐恢复。
    (2)感觉障碍:病变节段以下所有感觉丧失.可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常,随病情恢复感觉平面逐步下降旭较运动功能恢复慢,也不明显o
    (3)自主神经功能障碍:早期为大、小便潴留,无膀胱充盈感,呈无张力性神经原性膀胱,膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁;随着脊髓功能的恢复,膀胱容量缩小,尿液克盈到300.400ral  即自主排尿,称反射性神经原性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。
    3.上升性脊髓炎(胛ute aseen~ngmyelitis)的脊髓受累节段呈上升性,起病急骤,病变常在1。2天甚至数小时内上升至延髓,瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群,出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪,甚至可致死亡o
  4脱髓鞘性脊髓炎(demy~-atlve myelitis)即急性多发性硬化(MS)脊髓型,其l临床一1惦一表现与感染后脊髓炎相同,但临床进展较缓慢,可持续l一3周或更长时间;大多数患者前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是,一侧或双侧麻木感从骶殷向足部和股前部或躯干扩展,并伴有该部位无力及下肢瘫痪,进而膀胱受累,躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现cNS其他部位损害。
    【辅助检查】
    1急性期外周血白细胞正常或轻度增高;压颈试验通畅,少敦病例脊髓水肿严重可有不完全梗阻.2~3周后出现梗阻可能由于脊髓蛛网膜粘连;csF压力正常,外观无色透明,白细胞敷正常或增高(10一100×106/L),淋巴细胞为主;蛋白含量正常或轻度增高(0 5—1.2∥L),糖、氯化物正常。
    2.电生理检查①视觉诱发电位(VEP)正常,可与枧神经脊髓炎及多发性硬化鉴别;②下肢体感诱发电位(SEP)可为阴性或波幅明显减低;③运动诱发电位(MEP)异常,EP也可作为判断疗效及预后的指标;④肌电图呈失神经改变。
    3.影像学检查脊柱x线正常。脊髓MRI典型改变是病变部脊髓增粗,病变节段髓内斑点状或片状长T。、长T:信号,常为多发,或有融合,强度不均;恢复期可恢复正常。但也有脊髓MRI始终未显示异常者。
    【诊断爰鉴别诊断】根据急性起病、病前感染史和迅速出现的脊髓横贯性损害,结合脑脊液检查,诊断并不困难。需与以下引起急性肢体瘫痪的疾病鉴别:
    1急性硬脊膜外脓肿亦可出现急性脊髓横贯性损害,但病前常有身体其他部位化脓性感染灶,有时原发灶可被忽略,病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。原发感染数日或数周后突然起病,出现头痛、发热、全身无力等感染中毒症状,常伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激症状,外周血及脑脊液白细胞增高,csF蛋白含量明显增加,脊髓腔梗阻,CT、MRI可帮助诊断。
    2.脊柱结核及转移性肿瘤均可引起病变椎体骨质破坏、塌陷,压迫脊髓出现急性横贯性损害。病变脊柱棘突常有明显突起或后凸成角畸形,脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒症状及其他结核病灶,脊柱x线可见椎体破坏、椎间隙变窄及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤以老年人多见,x线可见椎体破坏,能找到原发灶可确诊。
    3脊髓出血多由外伤或脊髓血管畸形引起。起病急骤,迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。csF为血性,脊髓CT可见出血部位高密度影,脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。
    【治疗】及时治疗、精心护理、预防并发症和早期康复训练对功能恢复及改善预后具有重要意义。
    1药物治疗①皮质类固醇激素:急性期可采用大剂量甲基强的松龙短程冲击疗法,500。1000rag静脉滴注,每日1次,连用3—5次;有可能控制病情发展,临床明显改善通常出现在3个月之后;也可用地塞米松10—20mg静脉滴注,每日1改,10天左右为一疗程;使用上述两药之后,可改用强的松口服,每日40—60rag,随病情好转可于1—2月后逐步减量停用;②免疫球蛋白:成人每次用量15~20g,静脉滴注,每日1次.连用3。5次为一疗程;③抗生素:预防和治疗泌尿道或呼吸道感染;④维生素B族有助于神经功能恢
    一109—复,血管扩张剂如烟酸、尼莫地平、丹参,神经营养药如三磷酸腺苷、细胞色素c、胞二磷胆碱亦可选用,可能对促进恢复有益;⑤小甲基酪氨酸(AMT)可对抗酪氨酸羟化酶,减少去甲肾上腺素(NE)合成,预防出血性坏死的发生。
    2.护理极为重要,预防各种并发症是保证功能恢复的前提。应勤翻身、拍背,改善肺泡通气量,防止坠积性肺炎;在骶尾部、足跟及骨窿起处放置气圈,保持皮肤干燥清洁,经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体.皮肤发红可用70%酒精或温水轻揉,涂以3.5%安息香酊;巳发生褥疮者应局部换药并加强全身营养,促进愈合;忌用热水袋以防烫伤。排尿障碍应行无菌导尿,留置屎管,预防尿路感染。高位脊髓炎吞咽困难应放置胃管。瘫痪肢体及足应保持功能位。防止肢体痉挛及关节挛缩。
    3.康复治疗应早期进行。肢体被动活动与按摩,改善肢体血液循环.部分肌力恢复时应鼓励病人主动活动。
    【预后】病情不同预后的差异较大。若无合并症通常3~6个月可基本恢复,生活自理;肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变,MRI显示髓内广泛性信号改变.病变范围多于10个节段或下肢MEP无电反应者预后不良;合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复,遗留后遗症,部分病人可死于合并症。上升性脊髓炎预后较差,可在短期内死于呼吸循环衰竭。第三节脊髓压迫症
    脊髓压迫症(compresslve“ye|opatky)是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压的一大组疾病.由于病变进行性发展,脊髓、脊神经根及脊髓血管不同程度受累,出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。
  【病因及发病机制J
  1.病因①肿瘤最常见,约占l/3以上,起源于脊髓组织及邻近结构者占绝大多数,其次为来自肺、乳房、肾脏和胃肠道等的转移瘤,多为恶性肿瘤、淋巴瘤和白血病等;②炎症如化脓性、结核和寄生虫血行播散,邻近组织蔓延及直接种植(医源性)引起椎管或脊柱急性脓肿、慢性肉芽肿、脊髓蛛网膜炎及蛛网膜囊肿等;③脊柱外伤如骨折、脱位及椎管内血肿形成;④脊柱退行性病变如椎间盘脱出症、后纵韧带钙化和黄韧带肥厚等;⑤先天性疾病如颅底凹陷症、环椎枕化、颈椎融合畸形等.脊髓血管畸形可造成硬膜外及硬膜下血肿。
  2发病机制脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液及表面静脉的血液得到代偿,外形虽有明显改变,但神经传导径路并未中断,可不出现神经功能受损;后期代偿可出现骨质吸收.使局部椎管扩大,此时多有明显的神经系统症状与体征。
    脊髓受压的病因和速度影响其代偿机制的发挥,急性压迫通常无充分代偿的时机,脊髓损伤严重;慢性受压时能充分发挥代偿机制,病情相对较轻,预后较好。此外,病变部位亦有影响,如髓内病变直接侵犯神经组织,症状出现早;髓外硬膜外占位性病变由于硬脊膜阻挡,对脊髓压迫比硬膜内病变轻。如动脉受压而供血不足,可引起脊髓变性萎缩;静脉受压瘀血引起脊髓水肿。
    I临床表现】急性脊髓压迫症病情进展迅速,脊髓功能可于数小时至数日内完全丧一110一失,多表现脊髓横贯性损害,常有脊髓休克;慢性脊髓压迫症呈缓慢进行性发展.通常表现三期:①根痛期:神经根痛及脊膜刺激症状;②脊髓部分受压期:表现脊髓半切综合征;◎完全受压期:出现脊髓完全横贯性损害。三期的表现并非绝对孤立,常可相互重叠。
    l神经根症状表现为根痛或局限性运动障碍。病变刺激引起后根分布区自发性疼痛,常如电击、烧灼、刀割或撕裂样,用力、咳嗽、排便等加胸、腹腔压力动作可触发或加剧疼痛,体位改变可使症状减轻或加重,有时可表现相应节段的“柬带感”,神经根症状可随病情进展由一衡性、间歇性变为两侧性、持续性。检查可发现感觉过敏带,后期为节段性感觉障碍。脊髓腹侧病变使前根受压,早期出现运动神经根刺激症状,表现其支配肌群肌柬颤动,以后出现肌无力或肌萎缩。根性症状对于判定病变水平很有价值。
    2感觉障碍脊髓丘脑柬受损产生对侧较病变水平低2—3个节段阻下的躯体痛、温觉减退或缺失,由于脊髓各节段感觉传导纤维在髓内有一定的排列顺序,故髓内、髓外病变感觉障碍的水平及发生次序不同,髓内病变早期为病变节段支配区分离性感觉障碍,累及脊髓丘脑束时感觉障碍自病变节段向下发展,鞍区(s3—5)感觉保留至最后才受累,称为“马鞍回避”;髓外病变感觉障碍常自下肢远端开始向上发展至受压节段,此特征有助于髓内外病变的鉴别。后索受压可产生病变水平以下同侧深感觉缺失。晚期出现脊髓横贯性损害,病变水平以下各种感觉缺失。
    3.运动障碍一侧或双侧锥体柬受压引起病变以下同侧或双侧肢体痉挛性瘫痪,表现肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫,晚期多呈屈曲样痉挛性瘫。脊髓前角及前根受压可引起宿变节段支配肌肉弛缓性瘫痪,伴有肌束颤动和肌萎缩。急性脊髓损害早期表现脊髓休克,病变水平以下肢体呈弛缓性瘫o
    4反射异常受压节段因后根、前根或前角受累而出现病变节段腱反射减弱或消失.锥体柬受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射和提睾反射消失。脊髓休克时各种反射均不能引出。
    5.自主神经症状髓内病变较早出现括约肌功能障碍,病变在圆锥以上早期出现尿潴留和便秘,晚期出现反射性膀胱;马尾、圆锥病变出现尿便失禁。病变水平以下因血管运动和泌汗功能障碍,可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑o
    6脊膜刺激症状多由硬膜外病变引起,表现为脊柱局部自发痛、叩击痛,活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。
    【辅助检查】根据病史及临床检查来判断脊髓病变并不困难,但要田鳓帱变的节段、性质及压迫程度.陈通过临床获得有价值的定位体征外,尚需选择适当的辅助检查帮助确定。
    1.脑脊液检查脑脊液动力学变化、常规、生化检查对判定脊髓压迫症及程度很有价值。如压迫性病变造成脊髓蛛网膜下腔完全阻塞时,在阻塞水平以下测压力很低,甚至测不出;部分性阻塞或未阻塞者,压力正常甚至增高。压颈试验(QueckensIedt test)可证明椎管有严重梗阻,但试验正常不能排除没有梗阻;如压颈后上升较快而解除压力后下降较慢,或上升慢下降更慢提示可能为不完全梗阻。椎管严重梗阻时csF蛋白含量明显增高而细胞数正常,即蛋白.细胞分离;蛋白含量超过10E/L时csF呈黄色,流出后可自动凝结,称为Fmm征。一般梗阻越完全、时间越长、梗阻平面越低,蛋白含量越高。在梗阻平面以下行腰穿放csF并作压颈试验时,可能造成占位病灶移位而使压迫症状加重,表
    一1ll—现腰穿后根痛、肢体力弱和尿潴留明显加重,应予注意。怀疑硬脊膜外脓肿时,切忌在脊柱压痛部位及其附近进行腰穿,以防将病原菌带人蛛网膜下腔,造成化脓性感染。
    2.脊柱x线摄片可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质增生及椎管狭窄,肿瘤可出现椎弓根问距增宽、椎弓根变形、椎问孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等。
    3.脊髓造影可显示脊髓梗阻界面,椎管完全梗阻时,上行造影只显示压迫性病变的下界,下行造影显示病变的上界。
    4.cT及MRI能清晰显示脊髓压迫的影像,尤其是MRI能清晰显示解剖层次、椎管内软组织病变轮廓,可提供脊髓病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息。
    【诊断夏鉴别诊断l首先要明确脊髓损害为压迫性或非压迫性;而后确定受压部位及平面,病变是髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外;最后确定压迫性病变的病因及性质。
    1.脊髓压迫症与非压迫性病变的区别
    (1】急性脊髓炎:急性起病,病前有发热、全身不适等前驱症状,脊髓损害症状在数小时至数日内达到高峰,呈横贯性脊髓损伤体征,是主要鉴别点。急性期csF蛋白含量可增高,椎管偶有梗阻,MRI可见病变节段脊髓水肿增粗,酷似髓内肿瘤,但随着病情好转,脊髓水肿可完全消退,此点有助于鉴别。
    (2)脊髓蛛网膜炎:可继发于非特异性炎症或结核性、梅毒性脑脊髓膜炎,严重椎管狭窄、多个椎间盘病变、椎管内多次注射药物、椎问盘进行多次手术和脊髓麻醉等均可造成蛛网膜粘连,并可压迫血管影响血液供应,出现神经根、脊膜与脊髓受损表现。症状时轻时重,病损常不对称,尤其感觉障碍多为根性、节段性或斑块状不规则分布,根痛可单发或多发.csF动力学试验可有梗阻,蛋白含量增高,椎管造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布。
    (3)脊髓空洞症.起病腺袭,病程长,病变多位于下颈段与上胸段,表现病变水平以下分离性感觉障碍、下肢锥体柬征,根痛少见,皮肤营养改变明显。腰穿无梗阻现象,csF检查一般正常.MRI可显示脊髓内长条形空洞。
    2.脊髓病变节段的确定脊髓各节段病变特征如第一节所述。早期节段性症状如根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛,尤以感觉平面最具有定位意义.脊髓造影和MRI可准确定位。
    3髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外病变鉴别病情进展速度有助于判断病变性质o
    (1)髓内病变:根瘴少见,症状常为双侧性。感觉障碍自病变节段开始呈下行性发展,常为分离性感觉障碍,有马鞍回避;节段性肌肉瘫痪与萎缩明显,括约肌功能障碍出现早且严重。椎管梗阻出现较晚,常不完全,cSF蛋白含量增加多不明显。脊柱x线平片较少阳性发现,脊髓碘油造影显示病变区脊髓局部增粗或蛛网膜下腔变窄。慢性髓内病变多为肿瘤或囊肿,急性病变多为脊髓出血,可由脊髓血管畸形破裂或肿瘤出血引起。
    (2)髓外硬膜内病变:神经根刺激或压迫症状出现早,在较长时间内可为唯一的临床表现.是神经鞘瘤最常见的首发症状。脊髓损害自一侧开始,由脊髓部分压迫、脊髓半切损害逐渐发展为横贯性损害。感觉障碍自足开始呈上行性发晨,括约肌障碍出现较晚,椎管梗阻较早而完全,csF蛋白明显增高,脊柱x线可见骨质破坏,脊髓造影显示边缘清晰光滑的充盈缺损或肿瘤轮廓,脊髓向病变对侧推移。MRI可清晰显示占位性病变部位及大小。多为神经鞘瘤和脊膜瘤,病程进展缓慢。一112—
    (3)髓外硬膜外病变:可有神经根刺激症状,但更多见局部脊膜刺激症状。因硬脊膜的阻挡,脊髓压迫性损害症状出现较晚,常在椎管已有明显或完全梗阻后才发生。感觉障碍亦呈上行性发展,括约肌障碍出现较晚,受压节段肌萎缩不明显。csF蛋白增高不明显,脊柱x线片常有阳性发现,脊髓造影可显示梗阻平面但不锐利,cT、MRl有助于诊断。硬膜外病变多样,如来自脊椎及邻近软组织的肿瘤、寒性脓肿、结核性肉芽肿及急性细菌性脓肿,癌瘤转移多见,以及外伤如骨折、脱位和硬膜外血肿等。感染一般有全身中毒症状及感染灶,外伤常有明确的外伤史,硬膜外肿瘤多为恶性,早期出现明显疼痛,症状进展一般较硬膜外血肿及脓肿缓慢。
    4.确定病因和病变性质一般髓内或髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫多为椎问盘脱出症,腰段、颈下段多见;外伤、转移瘤亦较多见;急性压迫多为外伤、硬膜外脓肿,外伤性硬膜外血肿症状、体征进展迅速,脓肿常伴有炎症特征;转移瘤发展较快,根痛及骨质破坏明显。
    【治疗】治疗原则是尽快去除脊髓受压的病因,能行手术者应及早进行,如切除椎管内占位性病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。急性压迫的手术治疗尤需抓紧时机,力争在起病6小时内减压。硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素,脊柱结核在根治术同时进行抗结核治疗.恶性肿瘤或转移瘤可酌情进行手术,术后需进行放疗或化疗,不宣手术者可行放疗和化疗。瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能锻炼,长期卧床者应防治肺炎、褥疮、泌尿系感染和肢体挛缩等并发症。
    【磺后】脊髓压迫症预后的决定因素很多,如病变的性质、解除压迫的可能性及程度.如髓外硬膜内肿瘤多为良性,手术切除预后良好,髓内肿瘤预后较差;受压时间的长短及脊髓功能障碍程度也有重要影响,通常受压时间越短,脊髓功能损害越小,恢复可能性越大,但急性压迫者因来不及充分发挥代偿功能,预后较差。第四节脊髓空洞症
    脊髓空洞症(。yd“gomy出a)是一种慢性进行性脊髓变性疾病,病变多位于颈、胸髓;亦可累及延髓,称为延髓空洞症(。ydn卯bulbh),可单独发生或与脊髓空洞症并发。典型临床表现是节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩及营养障碍o
    【病因与发病机制】确切病因及发病机制尚不清楚,目前较普遍的观点是,脊(延)髓空洞症并非单一病因引起的疾病,是由多种致病因素所致的综合征。
    l先天性发育异常由于本病常合并扁平颅、小脑扁桃体下疝、脊柱裂、脑积水、颈肋、弓形足等畸形,故认为脊髓空洞症是脊髓先天性发育异常所致。也有人认为由于胚胎期脊髓神经管闭合不全或脊髓内先天性神经胶质增生导致脊髓中心变性所致。
    2.机械因素颈枕区先天性异常影响csF从第四脑室进入蛛网膜下腔,因脑室内压力搏动性增高并不断冲击脊髓中央管,使之逐渐扩大,最终导致与脊髓中央管相通的交通型脊髓空洞。
  3.脊髓血液循环异常可引起脊髓缺血、坏死、软化形成空洞。脊髓肿瘤囊性变、脊髓损伤、脊髓炎、蛛网膜炎等所致的继发性脊髓空洞症多为非交通型。
    一113一
    【病理】脊髓外形呈梭形膨大或萎缩变细。基本病理改变是空洞形成和胶质增生,空洞壁不规则.由环形排列的胶质细胞及纤维组成;空洞内有清亮液体填充,成分与CSF相似,也可为黄色液体,蛋白含量增高。空洞最常见于脊髓颈段,可向脑干或胸髓扩展,腰髓较少受累.偶有多发空洞而互不相通。大多数病变首先侵犯灰质前连合.然后对称或不对称地向后角和前角扩展,呈“u”字形分布,最后扩展到该水平的绝大部分。如空洞形成已久,周围胶质增生及肥大星形细胞形成1—2mm厚的致密囊壁;空洞周围有时可见异常血管,管壁呈透明变性。延髓空洞通常呈纵裂状,多为单鲥,有些可伸人脑桥,空洞可阻断内侧丘系交叉纤维,累及舌下神经核、迷走神经核。
  【临床表现l
  1发病年龄通常20~30岁,偶尔发生于儿童期或成年以后,男女性比例3:1 o
  2起病及进展缓慢。因空洞常始于中央管背侧灰质一侧或双侧后角底部,最早症状常为相应支配区自发性疼痛.继而出现节段性分离性感觉障碍(dj㈣ted 8cnsory loss),表现痛温觉减退或缺失,深感觉相对保存;病人常在损伤后发现无痛觉而就诊。痛、温觉缺失范围可逐渐扩大至两上肢及胸背部.呈短上衣样分布。晚期当空洞扩展至后柱和脊髓丘脑束,则出现空洞水平以下传导束性各种感觉障碍。
    3.前角细胞受累出现相应节段肌萎缩、肌束颇动、肌张力减低和腱反射减弱,颈膨大区空洞双手肌萎缩明显。空洞水平以下出现锥体束征,病变侵及侧柱交感神经中枢(c8一T2侧角)出现同侧Hornor征。
    4常见神经原性关节病和皮肤营养障碍。关节痛觉缺失可引起关节磨损、萎缩和畸形,关节肿大,活动度增加,运动时有摩擦音而无痛觉.即夏科(cba啪t)关节。皮肤营养障碍可见皮肤增厚、过度角化,痛觉消失区的表皮烫伤、割伤可造成顽固性溃疡及疤癀形成,甚至指、趾节末端无痛性坏死、脱落,称为Morvan征。晚期可有神经原性膀胱和尿便失禁。--
    5延髓空洞症很少单独发生,常为脊髓空洞的延伸,多不对称,故症状和体征多为单侧性。  y.神经脊柬或核受累出现面部痛温觉减退或缺失,呈洋葱皮样分布,从外侧向鼻唇部发展;病灶累及疑核使吞咽困难、呛咳、悬雍垂偏斜I舌下神经核受累则伸舌偏向患侧、同侧舌肌萎缩及肌束颤动;累及面神经核出现周围性面瘫;前庭小脑通路受累出现小脑性眩晕、眼震和步态不稳。
    6脊髓空洞症常合并脊柱侧弯或后突畸形、隐性脊柱裂、颈枕区畸形、小脑扁桃体下疝、颈肋和弓形足等先天畸形。
    【辅助检查】
    1.脑脊液检查多无异常,空洞较大时偶可致脊髓腔部分梗阻、CSF蛋白增高。
    2 x线检查可发现Charco|关节、颈枕区畸形、脊柱畸形等。延迟脊髓CT扫描(DMCT)将水溶性造影剂注^蛛网膜下腔后,延迟一定时间如注射后6、12、18和24小时再行脊髓cT检查,可显示出高密度的空洞影像o
    3.MRI是确诊本病的首选方法,多平面分节段获得全椎管轮廓,特别是可从纵断面上清楚地显示空洞的位置、大小、范围,以及是否合并Arnold-Chiari畸形等(图7‘7),以鉴别其原发性或继发性、选择手术适应证和设计手术方案。
    I诊断厦鉴别诊断】根据成年期发病,起病隐袭,缓慢进展,常台并其他先天性畸形,…14出现节段性分离性感觉障碍、肌无力和肌萎缩、皮肤和关节营养障碍,不难做出诊断。延迟cT扫描或MRI发现空洞可以确诊。本病须与下列疾病鉴别。
    l脊髓内肿瘤梗阻时csF蛋白量可增高。但肿瘤病变节段短,进展较快,膀胱功能障碍出现较早.锥体束征多为双侧,可发展为横贯性损害,营养性障碍少见,MRI可确诊。
    2.颈椎病可出现手及上肢肌萎缩,但不显著。常见根痛,感觉障碍呈根性分布.颈部活动受限,颈部后仰时疼痛.颈椎x片、cT和MRI检查可资鉴别。
    3肌萎缩性侧索硬化症  多中年起病,为上、下运动神经元同时受累,严重肌无力、肌萎缩与腱反射亢进、病理反射并存,无感觉障碍和营养障碍,MRI检查  图7.7 MRI的Tl加权相显示脊无异常。
   髓空洞症的低信号及台并
    【治疗】  本病进展缓慢,常可迁延数十年之久。
   Am枷-ch帅畸jB目前尚无特效疗法。
    1.对症处理可给予镇痛剂、B族维生索、ATP、辅酶A、肌苷等;痛觉消失者应防止外伤、烫伤或冻伤,防止关节挛缩,并辅助被动运动、按摩及针刺治疗等。
    2.放射治疗可试用放射性同位素Ⅲ碘疗法(口服法或椎管注射法),但疗效不肯定。
    3手术治疗对空洞较大、伴有椎管梗阻者可行上颈段椎板切除减压术,合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下疝者可考虑枕骨下减压及手术矫治颅骨及神经组织畸形;头痛和颈部疼痛可得到缓解,但共济失调和眼震可能持续存在。张力性空洞可行脊髓切开及空洞.蛛网膜下腔分流术。第五节脊髓亚急性联合变性
    脊髓亚急性联合变性(subacut㈣mbined dege㈣eratⅡofthe spinm cord)是由于维生素B1,缺乏引起的神经系统变性疾病,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,严重时大脑白质及视神经亦可受累。临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及周围神经病变等。
    【病因及发病机制】本病与维生索Bt:缺乏有关,维生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶.缺乏会引起髓鞘合成障碍而导致神经及精神病损;因维生索B-:还参与血红蛋白的合成,白种人常合并恶性贫血,我国相对少见,但可合并其他类型贫血。正常人维生紊B12日需求量仅为1。2pg.摄人的维生索B12必须与胃底腺壁细胞分泌的内因子(i。tr“[isic factor)结合成稳定复合物,才不被肠道细菌利用而在回肠远端吸收,维生素B12摄取、吸收、结合与转运的任一环节发生障碍均可引起缺乏;这一过程还与唾液中R蛋白、转运维生寨蛋白有关;内因子分泌的先天性缺陷、萎缩性胃炎、胃大部切除术后、小肠原发性吸收不良、圊肠切除、血液中运钴胺蛋白(transcobaha,ln)缺乏等是导致维生素B12吸收不良的常见病因。由于叶酸代谢与维生寨B12代谢有关,叶酸缺乏也可产生神经症状o
    【扁理l病理改变主要发生在脊髓后索及锥体束,可不同程度地累及脑与脊髓自质、视神经和周围神经。太体可见大脑轻度萎缩,脊髓切面显示白质脱髓鞘改变;镜下髓鞘肿胀、空泡形成及轴突变性。起初病变为散在分布,以后融合成海绵状埽死灶,伴有不同程度胶质细胞增生。周围神经亦常见髓鞘脱失和轴突变性o
  【临床裹现l
  1.多于中年以上起病,男女无明显差异;呈亚急性或慢性临床经过,病情渐进性发展。
  2多数患者在神经症状出现之前有贫血表现,如疲乏无力、倦怠、腹泻和舌炎等,部分病人神经症状先于贫血。最早症状为足趾和手指末端出现刺痛、麻木和烧灼感等感觉异常,为持续性及对称性,可有手套样、林套样感觉减退;而后双下肢无力、发硬及手动作笨拙。行走不稳,踩棉花感,检查可见步态蹒跚、基底增宽、深感觉障碍、Romberg征阳性。有些病人屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢放射的针刺感(Lhermitte征)o
    3可出现双下肢不完全痉挛性瘫,检查可见下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性;周围神经病变较重则表现肌张力减低、腱反射减弱,但病理征常为阳性。括约肌功能障碍出现较晚。
    4.亦可见精神症状如易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向、认知功能减退,甚至痴呆。少数可见视神经萎缩及中心暗点,提示大脑白质与视神经广泛受累。很少波及脑神经。
    【辅助检查】脑脊液多正常,少数可有蛋白轻度增高。注射组织胺作胃液分析可发现有抗组胺性胃酸缺乏;周围血象及骨髓涂片检查显示为巨细胞低色素性贫血;注射维生素Bn 100/L∥d,10日后网织红细胞增多有助于诊断。血清维生素B12含量降低;Schilling试验(口服放射性核素57钴标记维生隶B12,测定其在尿、粪中的排泄含量)可发现维生素B12吸收缺陷。
    【诊断及鉴别诊断】  中年以后发病.脊髓后索、锥体束及周围神经受损的神经系统症状与体征.合并贫血,结合上述辅助检查,维生紊B。2治疗后神经症状改善可确诊。缺乏贫血及实验室检查证据时,须与多发性神经病、脊髓压迫症、多发性硬化及神经梅毒鉴别。
    I治疗】一旦确诊或拟诊本病,即应开始大剂量维生紊B。2治疗,否则可造成不可逆性神经损害。①维生隶B12 500一l 000pg/d,肌内注射,连续2—4周,然后每周2—3次;2,3个月后每次10雌g维持;某些患者需终身用药,合用维生素BI和B6等效果更佳;②贫血病人可用铁剂,如硫酸亚铁每次o.3—0 6g口服,每日3次;或10%枸橼酸铁铵溶液。每次10ml口服,每日3欢;@胃液中缺乏辨离胃酸者可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂lOml,每日3次;控制腹泻可选用适当抗生素及思密达等;④给予营养丰富,特别是富含B族维生素的食物;⑤不宜单独应用叶酸,否则会导致症状加重;⑥加强瘫痪患者的护理.加强瘫痪肢体的功能锻炼,辅以针刺、理疗及康复疗法。
    l预后】本病不经治疗,神经症状会持续进展,病后2—3年可致死亡。如能在发病后3个月内积极治疗.常可获得完全恢复,故早期确诊、及时治疗是改善本病预后的关键·若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍,进一步改善的可能较小。一116一第六节脊髓血管疾病
    脊髓血管疾病(vascular IJiseascs 0f the spinal cord)分为缺血性、出血性及血管畸形三大类。发病率远低于脑血管疾病,但因脊髓内结构紧密,较小的血管损害就可造成严重的后果。
    【,青园夏发病机制】心肌梗死、心脏停搏、主动脉破裂、主动脉造影、胸腔和脊柱手术等引起的严重低血压,以及动脉粥样硬化、梅毒性动脉炎、肿瘤、蛛网膜粘连均可导致缺血性脊髓病,外伤是椎管内出血最主要的原因,自发性出血多见于脊髓动静脉畸形、血管瘤、血液病、抗凝治疗和肿瘤等;脊髓血管疾病常作为其他疾病的并发症,易被原发病所掩盖。脊髓血管畸形是先天性血管发育异常,以病变压迫、盗血、血栓形成及出血等导致脊髓功能受损。约1/4—1/3患者可合并皮肤血管瘤、颅内血管畸形和脊髓空洞症等。
    【病理】脊髓对缺血的耐受力较强,轻度间歇性供血不足不会造成脊髓明显损害,完全缺血15分钟以上方可造成脊髓不可逆损伤。脊髓前动脉血栓形成最常见于颈胸段,该段是血供的薄弱区;脊髓后动脉左、右各一,故其血栓形成非常少见。脊髓梗死可导致神经细胞变性、坏死,灰白质软化、组织疏松、充满脂粒细胞,血管周围淋巴细胞浸润;晚期血栓机化,被纤维组织取代,并有血管再通。脊髓内出血常侵及数个节段,中央灰质者居多;脊髓外出血形成血肿或血液进入蛛网膜下腔,出血灶周围组织水肿、瘀血及继发神经变性。脊髓血管畸形可发生于脊髓的任何节段,是由扩张迁曲的异常血臂形成网状血管团及其上下方的供养动脉和引流静脉组成。
    【临床衰现J
    1.缺血性疾病
    (1)脊髓短暂性缺血发作(spin*l TIA):类似短暂性脑缺血发作,发作突然,持续时间短暂.不超过24小时.恢复完全,不遗留任何后遗症。间歌性破行和下肢远端发作性无力是本病的典型临床表现,行走一段距离后单倒或双倒下肢沉重、无力甚至瘫痪,休息或使用血管扩张剂后缓解;或仅有自发性下肢远端发作性无力,反复发作,可自行缓解,闻歇期症状消失。
    (2)脊髓梗死:呈卒中样起病,脊髓症状常在数分钟或数小时达到高峰。因发生闭塞的供血动脉不同而出现:①脊髓前动脉综合征:阱中胸段或下胸段多见,首发症状常为突然出现病损水平的相应部位的根性痛或弥漫性疼痛,短时间内发生弛缓性瘫痪,脊髓休克期过后转变为病变水平以下痉挛性瘫痪;感觉障碍为传导束型,痛温觉缺失而深感觉保留,尿便障碍较明显;②脊髓后动脉综合征:脊髓后动脉极少闭塞,即使发生也因有良好的侧支循环而症状较轻且恢复较快;表现急性根痛,病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调.痛温觉和肌力保存,括约肌功能常不受影响;③中央动脉综合征:病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪、肌张力减低、肌萎缩,多无感觉障碍和锥体束损害。
    2.出血性疾病硬膜外、硬膜下和脊髓内出血均可骤然出现剧烈的背痛、截瘫、括约肌功能障碍、病变水平以下感觉缺失等急性横贯性脊髓损害表现。硬膜下血肿比硬膜外血肿少见得多。脊髓蛛网膜下腔出血袁现急骤的颈背痛、脑膜刺激征和截瘫等;如为脊髓
    一1]7一表面血管破裂所致则可能只有背痛而无脊髓受压表现。
    3血管畸形动脉性及静脉性罕见,绝大多数为动静脉畸形,多见于胸腰段,其次为中胸段.颈段少见。多在45岁前发病,约半数在14岁前发病,男女之比为3:l。缓慢起病者多见,亦可为间歇性病程,有症状缓解期;突然发病者系由畸形血管破裂所致,多以急性疼痛为首发症状,表现不同程度的截瘫,根性或传导束性分布的感觉障碍,如脊髓半侧受累可表现脊髓半切综合征。括约肌功能障碍早期为屎便困难,晚期则失禁;也有少数患者表现为单纯脊蛛网膜下腔出血。
    【辅助检查】脑脊液检查在脊髓蛛网膜下腔出血时cSF呈血性;椎管梗阻时cSF蛋白量增高,压力低。cT和MRl可显示脊髓局部增粗、出血、梗死,增强后可以发现血管畸形。
    脊髓造影可确定血肿部位,显示脊髓表面血管畸形的位置和范围,但不能区别病变类型。选择性脊髓动脉造影对确诊脊髓血管畸形最有价值.可明确显示畸形血管的大小、范围、类型及与脊髓的关系.有助于治疗方法的选择。
    【诊断及鉴别诊断】脊髓血管病的临床表现较复杂,缺乏特异性检查手段,特别是缺血性病变的诊断有一定难度。常依据动脉硬化、外伤、血压波动等,配合脊髓影像学和脑脊液检查明确诊断。
    脊髓间戢性跛行应与血管性间歇性跛行鉴别,后者皮温低、足背动脉搏动减弱或消失,超声多普勒检查有助于鉴别。急性脊髓炎可表现急起的横贯性脊髓损害,但病前多有前驱感染史或接种史,起病不如血管病快,无急性疼痛或根性痛首发症状,csF细胞数可明显增加,预后相对较好。
    【治疗】缺血性脊髓血管病的治疗原则与缺血性脑血管病相似,可应用血管扩张剂及促进神经功能恢复的药物,低血压者应予纠正血压,疼痛明显者可给予镇静止痛剂。硬膜外或硬膜下血肿应紧急手术以清除血肿,解除对脊髓的压迫;其他类型椎管内出血应针对病因治疗.并使用脱水剂、止血荆等。脊髓血管畸形可根据情况行血管结扎、切除或介^栓塞。截瘫病人应加强护理,防止合并症如褥疮和尿路感染。急性期过后或病情稳定后应尽早开始肢体的功能训I练及康复治疗。
    第七节运动神经元病
    运动神经元病(mot㈣uroil disease,MND)是一组病因未明,选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征,表现为肌无力、肌萎缩和锥体柬征的不同组合,感觉和括约肌功能一般不受影响。
    【病因爰发病机制】本组疾病的病因尚不明确,可能与下列因素有关:
    1.遗传因素5%。10%ALs患者有遗传性,称为家族性肌萎缩性侧索硬化(familialalo~]otrophk.1ateral scler08is,FALs),家族性成年型ALs属常染色体显性遗传,青年型则为常染色体显性或隐性遗传;目前已将FALs基因定位于2l号染色体长臂c∥Zn SOD基因内,即2l(122.1~22 2。但大多数MND是散发性的.未见与遗传有关。
    2免疫因素尽管从MND患者血清中曾检出多种抗体和免疫复合物,如[gG、IzM抗体、抗甲状腺原抗体、GMl抗体和L.型钙通道蛋白抗体等,但尚无证据表明这些抗体和免疫复合物能选择性以运动神经元为靶细胞,其为致病的原因,还是继发性改变还难以确定。目前认为,MND不属于神经系统自身免疫性疾病。
    3.中毒因素由于神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用,造成细胞溶解,被认为是诱发ALs的原因之一。植物毒素如术薯中毒.微量元素缺乏或堆积,摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素可能与发病有关;神经营养因子减少也可能有致病作用。
    4.慢性病毒感染及恶性肿瘤由于MND和急性脊髓灰质炎(acute poliomyelitis)均侵犯脊髓前角运动神经元,且少数脊髓灰质炎患者后来出现MND,故有人推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有关。但ALs患者csF、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体。有些MND患者并发恶性肿瘤,部分患者肿瘤治疗好转时MND症状亦有缓解,但机制不清。
    【病理】可见大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部运动神经核(舌下、迷走、面、副和三叉神经棱多见,眼外肌运动核很少受累)及脊髓前角细胞变性、数目减少。颈髓前角细胞变性最显著,是最常并早期受累的部位。尚存的变性细胞深染固缩,胞浆内可见脂褐质沉积.并有星形胶质细胞增生。脊髓前根和脑干运动神经根轴突可发生变性和继发性脱髓鞘,可见轴突侧支芽生。皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性,锥体束变性最早发生在脊髓下部,并逐渐向上发展。
    【临床表现】本病通常分为以下四型:
    1.肌萎缩性侧索硬化(am帅啪Dhk lateral~clerosis,ALs)脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累,表现为上、下运动神经元损害同时并存的特征。①多在40岁以后发病,男性多于女性;②首发症状常为手指运动不灵活和力弱,随之手部小肌肉如大、小鱼际肌和蚓状肌萎缩.渐向前臂、上臂、肩胛带肌群发展,萎缩肌群出现粗大的肌束颤动;颈膨大前角细胞严重受损害时上肢腱反射减低或消失,双上肢可同时出现或先后相隔数月;与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪,剪刀样步态,肌张力增高,腱反射亢进和Babinski征等;少数病例从下肢起病,渐延及双上肢;◎可有主观感觉异常如麻木感、痛感等,无客观感觉异常;延髓麻痹通常晚期出现;①病程持续进展,最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡;本病生存期短者数月,长者10余年,平均3~5年。
    2.进行性脊肌萎缩症(pn)gresslve。pinal muscular at“>pity,PSMA)运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞。①发病年龄稍早于ALS,多在30岁左右,男性多见;②表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神经元受损症状体征;隐袭起病,首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力,逐渐景及前臂、上臂及肩胛带肌肉;也有从下肢萎缩开始者,但少见;远端萎缩明显,肌张力及腱反射减低,无感觉障碍,括约肌功能不受累;③累及延髓出现延髓麻痹者存活时问短,常死于肺感染o
    3.进行性延髓麻痹(pmgresslve bum丑r Pal吕y)  病变侵及脑桥和延髓运动神经核。①多中年以后起病,主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力,舌肌萎缩明显·伴肌束震颤,咽反射消失;皮质延髓柬受损出现下颌反射亢进,后期伴有强哭强笑,呈真性与假性球麻痹并存表现;②进展较快.预后不良,多在l~3年死于呼吸肌麻痹和肺感染。
    4.原发性侧索硬化(D面friary lateral sclerosis)  选择性地损害锥体束。①极少见,中年或更晚起病;②首发症状为双下肢对称性强直性无力,痉挛步态,进展缓慢,渐及双上肢,四肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性,下肢明显;无肌萎缩,感觉正常;③皮质延髓柬变性可出现假性球麻痹,伴情绪不稳、强哭强笑。
    【辅助检查】生化检查、血清肌酸磷酸激酶(cK)活性、脑电图、cT、体感诱发电位(sEP)及脑干听觉诱发电位(BAEF·)、csF检查多无异常.MR/显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩变小。
    肌电图呈典型神经原性改变,主动收缩时运动单位时限增加.有时可见束颤或纤颤电位。神经传导速度正常。肌肉活柱有助诊断,但无特异性,早期为神经原性肌萎缩,晚期在光镜下与肌原性萎缩不易鉴别。
   一
    【诊断及鉴别诊断】根据中年以后臆袭起病,进行性加重,表现上下运动神经元受累.远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤,伴腱反射亢进(或减退)、病理征等,无感觉摩碍,典型神经原性肌电图改变,一般诊断不难。非典型病例需与下列疾病鉴别:
    I.脊髓肌萎缩症(㈣pinal  sc山r atrophy,SblA)  是一种神经系统常染色体隐性遗传病,主要的致病基因巳被克隆,命名为运动神经元生存(surviv柚mo[oi"删r珊1,SMN)基因。病变只累及下运动神经元,以脊髓前角细胞为主,易误诊进行性脊肌萎缩症。但SMA肌无力和肌萎缩从四肢近端开始。根据起病年龄叉可分为婴儿型、青少年型和成年型,除婴儿型进展鞋快外,青少年型和成年型进展缓慢,可存活20年以上。
    2.颈椎病脊髓型是由于颈椎骨质增生和椎问盘退行性病变导致脊髓压迫性损伤。发病年龄与MND相似,病程也呈慢性进行性,临床表现相近,两者的鉴别有时较为困难。但颈椎病肌萎缩局限于上肢,常伴有感觉减退,可有括约肌功能障碍,肌束震颤少见,一般无脑干症状。ALs胸锁乳突肌肌电图阳性率可达94%,而颈椎病几乎为零。
    3.脊髓空洞症可有双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹,但临床进展极慢.常合并其他畸形,有节段性分离性痛温觉缺失,MRI可见空洞形成。
    4良性肌柬震颤正常人有时可见广泛粗大的肌束震颧,无肌无力和肌萎缩,肌电图正常。
    【治疗】MND是一种慢性致残性神经变性病,目前尚无有效治疗方法,一般以支持及对症疗法为主,保证足够营养.改善全身状况;肌肉痉挛可给予安定、氯苯氨丁酸、氯唑沙宗治疗;预防肺部感染,呼吸困难时可行气管切开,吞咽困难时胃管鼻饲;亦可用针灸、按摩、理疗及被动运动等改善肢体状况,防止关节固定和肢体挛缩。应用神经营养因子治疗本病尚在临床研究之中。
    近年来经FDA批准的新药力鲁唑(riluzole),通过干扰靶分子而阻断cNS内谷氨酸能神经传递,可推迟^Ls患者发生呼吸功能障碍的时间及延长存活期,但未证明其可改善运动功能、肌力和震颤,可用于轻症患者,但价格昂贵。成人每次50rag,每日2次。副作用有乏力、恶心、头痛和转氨酶增高等。
    思考题脊髓节段与脊椎相对应的关系如何哪些症状有助于判断脊髓损害的水平急性脊髓炎有哪些临床类型,其临床表现是什么髓内病变、髓外硬膜下及硬膜外病变三者之间鉴别的要点是什么根据脊髓动脉供血分布的特点分析脊髓前后动脉综合征的临床表现。运动神经元病常应与哪些疾病进行鉴别,如何鉴别
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:34:19 | 显示全部楼层
  第八章脑血管疾病(Cerebrovascular Diseases)第一节概  述
    脑血管疾病(cerebrovascutar disease,CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中(8troke)则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。
    CVD是神经系统的常见病及多发病,其发病率为(100—300)/10万,患病率为(500,740)/10万.死亡率为(50—100)/10万,约占所有疾病死亡人数的10%,是目前人类疾病的三大死亡原因之一,存活者中50%一70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾,给社会和家庭带来沉重的负担。我国1986—1990年大规模人群调查结果显示,脑卒中发病率为(109.7~217)/10万,患病率为(719~745 6)/10万,死亡率为(116~141.8)/lOYf;脑卒中发病率男性高于女性,男:女约为1 3:1—1.7:i。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加,45岁以后明显增加,65岁以上人群增加最为明显,75岁以上者发病率是45。54岁组的5~8倍。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关.我国脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征;纬度每增高5。,脑卒中发病率则增高64 o/10万,死亡率增高6.6/10万o
    【脑血管疾病分类】脑血管疾病有不同的分类方法:①依据神经功能缺失症状持续的时间,将不足24小时者称为短暂性脑缺血发作(TIA),超过24小时者称为脑卒中;②依据病情严重程度可分为小卒中(minor stroke)、大卒中(m~ior stroke)和静息性卒中(silent 8troke);③依据病理性质可分为缺血性卒中(ischemie stroke)和出血性卒中(hem‘Ⅲhagic stroke);前者又称为脑梗死.包括脑血栓形成和脑栓塞;后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。我国将CVD分为12类(1986),见表8·1。
    表8-1我国脑血管疾病分类草案(筒表)I.颅内出血1蛛网膜下腔出血2脑出血3硬膜外出血4硬膜下出血Ⅱ脑梗死(颈动脉系统厦椎一基底动脉系统)1脑血栓形成2脑桂塞一122—3腔隙性梗死4血管性痴呆Ⅲ短暂性缺血发作1颈动脉系统2椎.基底动脉系统Ⅳ脑供血不足V.高血压脑病Ⅵ颅内动脉瘤续表
  【脑的血液供应J
  1.脑的动脉系统包括颈内动脉系统和椎一基底动脉系统。是脑的重要供血动脉(图8.1)。
    (1)颈内动脉系统(又称前循环):起自颈总动脉,沿咽侧壁上升至颅底.穿行颈动脉管至海绵窦,然后进入蛛网膜下腔。颈内动脉的主要分支有眼动脉(主要供应眼部血液)、脉络前动脉(供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑脚、乳头体和灰结节等)、后交通动脉(与椎.基底动脉系统连接组成Willis环)、大脑前动脉和大脑中动脉;供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶、颓叶、顶叶和基底节)的血液。
    大脑前动脉是颈内动脉的终支。在视交叉上方折人大脑纵裂,在大脑半球内侧面延伸,主要分支有眶前动脉、眶后动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉等皮层支和深穿支;左、右大脑前动脉之间有前交通动脉相连。大脑前动脉皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4及额顼叶背懊I面上l/4部皮质及图8—1脑部各动脉分支示意图(蓝色B黛{颅内动脉粥样硬化∞好发部位皮质下白质,深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。
    大脑中动脉是颈内动脉的直接延续,供应大脑半球背外侧面的2/3,包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶,内囊膝部和后肢前2/3,壳核、苍白球、尾状核。主要的分支有眶额动脉,中央淘、中央沟前及中央沟后动脉,角回动脉,颠后动脉等皮层支和深穿支(图8-2,3)。
    (2)椎.基底动脉系统(又称后循环):两侧椎动脉均由锁骨下动脉的根部上后方发出,经第l颈椎至第6颈椎的横突孔入颅,在脑桥下缘{[合成基底动脉。椎动脉分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉;基底动脉的分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉;大脑后动脉是基底动脉终末支,其分支有皮层支(颞下动脉、距状动脉和顶枕动脉).深穿支(丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支),后脉络膜动脉。该系统供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。
    脑动脉壁较薄。中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄。颈内动脉和椎-基底动脉通过几组吻合支形成丰富的侧支循环,其中最重要的是脑底动脉环(Willis环),它通过前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通;颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉之间由后交
    一123—通动脉沟通,在脑底部形成环状吻台。该环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成.使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前、后部分有充分的侧支循环(图8_4).具有脑血流供应的调节和代偿作用。颈内动脉与顼外动脉分支间的侧支循环(如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的颞浅动脉、颈外动脉的脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉问的吻合),椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环.大脑前、中、后动脉末梢分支间互相吻合等,均有脑血流的调节及代偿作用。但脑深部穿动脉的吻合支较少,脑血流的调节和代偿作用较差。
    2.脑的静脉系统由脑静脉和静脉窦组成。大脑浅静脉分为三组:大脑上静脉汇集大脑皮质的大部分血流注入上矢状窦;大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近的血液注入海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部和底部的血液注入海绵赛和大脑大静脉。大脑的深静脉主要为大脑静脉(Galen静脉),它包括大脑内静脉和基底静脉两部分;前者由丘脑纹状体静脉、透明隔静脉、丘脑上静脉和侧脑室静脉组成。后者由大脑前静脉、大脑中静脉和下纹状体静脉组成,大脑大静脉汇集大脑半球自质、基底节、问脑及脑室脉络丛等处静脉血注入直窦。下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦。深浅两组静脉的血液经乙状窦由颈内静脉出颅。上矢状窦、下矢状窦、直窦、海绵窦、横窦和乙状窦是颅内主要的静脉窦(图8-5,6)o
    【脑血液循环调节及病理生理】正常成人的脑重约为1500g,占体重的2%~3%,流经脑组织的血液750—10U0m]/ndn,占每分心搏出量的20%,表明脑血液供应非常丰富,代谢极为旺盛。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%一30%。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感,无论氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。
    在正常情况下,脑血流量(cerebr~l blood flow,cBF)具有自动调节作用,CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比。在缺血或缺氧的病理状态下,脑血管的自动调节机制紊乱,血管扩张或反应异常,脑水肿和颅内压的升高,就会出现缺血区内充血和过度灌注k哺肿动酥固8 3大脑半球内侧面血液供应的分布动肺动脉动脉动啼动咏或脑内盗血现象。颅外血管(椎动脉、锁骨下动脉或无名动脉)狭窄或闭塞时可发生脑外盗血现象,出现相应的临床综台征,如锁骨下动脉盗血综合征。
    由于脑组织的血流量的分布并不均一,灰质的血流量远高于白质,大脑皮质的血液供应最丰富,其次为基底核和小脑皮质,因此,急性缺血时大脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死),白质易出现缺血性脑梗死(白色梗死J。
    不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同.大脑皮质(第3、4层)、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑Purki咔细胞,脑千运动神经核的耐受性较高。因此,相同的致病因素在不同的部位可出现程度不同的病理损害。
    【脑血管病的病因】  许多全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变均与cvD的发生有关,其病因可以是单一的,亦可由多种病因联合所致。常见的病因有:
    1血管壁病变中,以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见,其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎,以及先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)和各种原因(外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等)所致的血管损伤,药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。
    2心脏病和血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动,以及心功能障碍、HR静脉海绵窦图8 5颅内静脉窦c侧面观k脚前动9$一前0Ⅻ动脉、‘‰女R一,。“…谶忘
    "髓前日且术
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    圈8—4脑基底部动膊
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  嚣㈨传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常.特别是心房纤颧。
  3.血液成分和血液流变学改变包括各种原因所致的高粘血症,如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等,以及凝血机制异常,特别是应用抗凝剂、服用避孕药物和弥浸性血管内凝血等。
  4.其他病因包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓于,脑血管受压、外伤、痉挛等。部分CVD病人的病因不明。
  【脑血管病的惫险因素】  流行病学调查发现,许多因素与脑卒中的发生及发展有密切关系。这些危险因素主要有:眼静脉
    窦忙图8~6颅内静脉窦(上面观
    1.高血压(hyp盱tent沁n)是最重要的和独立的脑卒中危险因素。无论收缩压或(和)舒张压增高都会增加脑卒中的发病宰并有线性关系;而且,血压与脑出血或脑梗死的发病危险性均呈正相关,控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。
  2.心脏病(he叭diseases)如心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加TIA、脑卒中(特别是缺血性)的发病率。是肯定的卒中危险因素,有效防治可降低脑血管病事件的发生率。
    3.糖尿病(diabetes)是脑卒中重要的危险因素,糖耐量异常或糖尿病患者发生脑卒中的可能性可较一般人群成倍增加。糖尿病与微血管病变、大血管病变、高脂血症及缺血性脑卒中的发生有关。高血糖可进一步加重卒中后的脑损害o
    4.TIA和脑卒中史也是脑卒中的危险因素,约20%脑梗死病人有TIA史.TIA患者脑卒中的年发生率为1%。15%;TIA发作愈颇繁,发生脑卒中的危险性禽高。有卒中史者的CVD复发率比一般人群高4倍。
    5吸烟($mOking)和酗{酉(如h01)均为脑卒中重要的危险因素。吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量,增加血液粘度及血管壁损伤;尼古丁刺激交感神经可使血管收缩、血压升高;卒中危险性与吸烟量及持续时间相关,戒烟2年后卒中的危险性才会降低。酗酒者脑卒中的发病率是一般人群的4~5倍,特别是可增加出血性卒中的危险。但少量饮酒通常并不构成脑卒中的危险。
    6高脂血症可增加血液牯滞度,加速脑动脉硬化的发生。高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白(IJDL)水平增加,与缺血性脑卒中的发生有关。血胆固醇水平降低可增加脑出血的危险性。
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    7其他脑卒中危险因素,包括体力活动减少、饮食(如高摄盐量及肉类、动物油的高摄人)、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病及血液流变学异常所致的血栓前状态(Drethwrobotic·state、)或血粘度增加等亦与脑卒中的发生有关。以上危险因素都是可以干预的.如能对其中某些确定的可改变的危险因素予以有效干预,即可降低脑卒中的发病率和死亡率。也有一些危险因紊,如高龄、性别、种族、气候和卒中家族史等是无法干预的。
    【脑牢中的预防】脑卒中的预防包括一级预防和二级预防两种。前者是指对有脑卒中倾向,但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防;后者是指对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。无论一级或二级预防都能明显降低脑卒中或TIA的发生率。在脑卒中的预防中,除了对危险因素进行非药物性调整外,主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林(warfartn)等,应依据病人的个体情况加以选择。第二节  短暂性脑缺血发作
    短暂性脑缺血发作(transient lschevnk attack,TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍,导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1小时,不超过24小时即完全恢复,但常有反复发作。有人将TIA形象地比喻为“大脑间歇性跛行”,被公认为缺血性卒中最重要的危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。4%。8%完全性卒中患者发生于T1A之后。有人认为颈内动脉系统TIA和表现为一过性黑蒙的椎一基底动脉系统TIA最易发生脑梗死,心房纤颤合并的TIA易发生栓塞性脑梗死。
    【病因及发病机制】TIA的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。
    1微栓塞微栓子主要来源于颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等,微柱子阻塞小动脉后出现缺血症状,当栓于破碎或溶解移向远端时,血漉恢复,症状消失。
    2脑血管痉挛脑动脉硬化后的狭窄可形成血流旋涡,刺激血管壁发生血管痉挛;用钙拮抗荆治疗TIA有效也支持血管痉挛学说o
    3血液成分、血流动力学改变某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等,各种原因所致的高凝状态及低血压和心律失常等所致的血流动力学改变等都可引起TlA。
    4.其他如脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综台征和颈椎病所致的椎动脉受压等。
  【临床裹现】
  1.rFIA好发于中老年人(50。70岁),男性多于女性。发病突然,迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍,多于5分钟左右达到高峰.持续时间短,恢复快,不留后遗症状.可反复发作,每次发作的症状相对较恒定;通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。
    一127—
    2.颈内动脉系统TIA的表现
    (1)常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫.可伴有对侧面部轻瘫,系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。
    (2)特征性症状:①眼动脉交叉瘫(病变侧单跟一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍)和HOITier征交叉瘫(病变侧}I.~*rner征、对侧偏瘫);⑦主侧半球受累可出现失语症。
    (3)可能出现的症状:①对侧单肢或半身感觉异常,如偏身麻术或感觉减退,为大脑中动脉供血区缺血的表现;②对侧同向性偏盲,较少见;为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭区缺血而使顶、枕、颞交界区受累所致。
    3椎.基底动脉系统TIA的表现
    (1)常见症状:眩晕、平衡失调,大多数不伴有耳鸣,为脑干前庭系缺血表现;少数可伴耳鸣.系内听动脉缺血致内耳受累。
    (2)特征性症状:①跌倒发作(一cirop attack):表现患者转头或仰头时.下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,常可很快自行站起;系下部脑干网状结构缺血所致;②短暂性全面性遗忘症(t“ltl$1en 0 global an]Hesla,TGA):发作时出现短时问记忆丧失,病人对此有自知力,持续数分钟至数十分钟;发作时对时间、地点定向障碍.但谈话、书写和计算能力保持;是大脑后动脉瓢支缺血累及边缘系统的预叶海马、海马旁回和穹隆所致;@双服视力障碍发作:固双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累,引起暂时性皮质盲。
    (3)可能出现的症状:①吞咽障碍、构音不清:是脑干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表现;②共挤失调:因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍;③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小:是高位脑干网状结构缺血景及网状激活系统及交感神经下行纤维(由下丘脑交感神经区到脊髓睫状中枢的联系纤维)所致;④一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍:是三叉神经脊柬核及同侧脊髓丘脑柬缺血的表现;⑤眼外肌麻痹和复视:为中脑或脑桥缺血的表现;@交叉性瘫痪:是一侧脑千缺血的典型表现,可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征,表现为一侧动眼神经、外展神经及/或面神经麻痹,对侧肢体瘫痪。
    【辅助检查l EEG、CT或MRI检查大多正常,部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。DSA/MRA或彩色经颅多普勒(TcD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑,TcD微栓子监涮适合发作频繁的TIA病人。血常规和生化检查也是必要的。神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。
  【诊断及鉴别诊断】
  1.绝大多数TIA病人就诊时症状已消失,故其诊断主要依靠病史。有典型临床表现者诊断不难,但确定病因十分重要,大多数病人应当进行某些辅助检查,有助于选择适当的治疗方法。
    当前,TIA的临床诊断有不同程度的扩大化倾向,已引起国内外的关注。美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类(第3版)中提出,TIA的临床表现最常见的是运动障碍.如只出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作,诊断必须慎重;有些症状如麻木、头昏也很常见,但不一定表明是TIA。并明确提出不属于TIA的症状有:①不伴有后循环(椎.基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失;②强直性及/或阵挛性痉挛发作;③躯体多处持续进展性症状;④闪光暗点。
    2需与以下疾病鉴别
    (1)部分性癫痫:特别是单纯部分发作,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐,从躯体的一处开始,并向周围扩展,多有脑电图异常,cT/MR/检查可发现脑内局灶性病变。
    (2)梅尼埃病(M6niere disease):发作性眩晕、恶心、呕吐与椎.基底动脉TIA相似,但每次发作持续时间往往超过24小时,伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状,除眼球震颤外,无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。
    (3)心脏疾病:阿.斯(Adamfl,s10kes)综合征,严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等,可因阵发性全脑供血不足,出现头昏、晕倒和意识丧失.但常无神经系统局灶性症状和体征,心电图、超声心动图和x线检查常有异常发现。
    (4)其他:颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状,原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足.出现发作性意识障碍,应注意排除。
    【治疗J治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
    1.病因治疗对有明确病因者应尽可能针对病因治疗,如高血压病人应控制高血压,使Bp<140,。90mmHg,塘尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp<130/。85mmHl~);有效地控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇<6.0mmob‘L,LDL<2.6ram彬L)、血液系统疾病、心律失常等也很重要。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄()70%)或血栓形成,影响了脑内供血并有反复TIA者,可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介^治疗等。
  2.预防性药物治疗
  (1)抗血小板聚集剂:可减少微桂子发生,减少TIA复发。可选用阿司匹林(ASA)50—325mg/d,晚餐后服用;噻氯匹定(Ticl0面dine)125—250mg,1—2次/d,或Clopidogre,75m~/q.可单独应用或与双嘧达莫(Dir,yddamole)联合应用。这些药物宜长期服用,治疗期间应监测临床疗效和不良反应,Tielopidine副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多,特别是白细胞减少较重,在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。
    (2)抗凝药物:对频繁发作的TIA,特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好:对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用肝素100rag加人5%葡萄糖或0.85%生理盐水500ml内,以每分钟10—20滴的滴速静脉滴注;若情况紧急可用肝紊50mg静脉推注,其余50mg静脉滴注维持;或选用低分子肝索4 000I!J,2次/d.腹壁皮下注射,较安全。也可选择华法林(苄丙酮香豆素钠)2—4rag/’d,口服。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。
    (3)其他:包括中医中药,如丹参、川芎、红花、水蛭等单方或复方制剂,以及血管扩张药(如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注,罂粟碱口服)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。
  3.脑保护治疗对频繁发作的TIA,神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者,可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比是、奥力保克)脑保护治疗。
  【预后】未经治疗或治疗无效的病例。约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,l/3可自
    一J29—行缓解。
    第三节脑梗死
    脑梗死(cerebral infan:t枷.cI)叉称缺血性脑卒中(—eb脚ischerfllC·stroke,CIS),是指由于脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%。
    一、脑血栓形成
    脑血栓形成(eere})珀l thrombosis,cT)是脑梗死中最常见的类型,通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变。导致血管的管腔狭窄或闭塞,并进而发生血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,发生脑组织缺血、缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。
    【病因爰发病机制】
    1动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的是动脉粥样硬化斑导致昔腔狭窄和血栓形成.可见于颈内动脉和椎—基底动脉系统的任何部位,但以动脉分叉处或转弯处多见,如大脑中动脉、前动脉和后动脉的起始部,颈总动脉与颈内、外动脉的分叉处;其次为各种病因(结缔组织疾病,细菌、病毒及螺旋体等感染)所致的动脉炎和药源性(可卡因、安非他明等)动脉炎;由红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小扳减少性策瘴、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者较少见;其他还包括脑淀粉样血管病、M竹-amoya病、肌纤维发育不良、Binswan咿病和颅内外夹层动脉瘤(颈动脉、椎动脉和颅内动脉)等。
    2.血管痉挛可见于蛛网膜下腔出血、偏头痛、予痫和头外伤等病人。
    3病因未明某些病例虽具有脑梗死的临床表现和影像学证据,但往往难以确定梗死的病因。其发生可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关;部分病例有高水平的抗磷脂抗体、蛋白c、蛋白s,以及抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等。
    【病理】大约4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统,发生于椎-基底动脉系统者仅占l/5。发生梗死的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉。闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等改变。
    脑缺血性病变的病理分期是:①超早期(1~6小时):病变区脑组织常无明显改变,可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化;②急性期(6—24小时):缺血区脑组织苍白.轻度肿胀,神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变;③坏死期(’24。48小时):可见大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞、单个核细胞、巨噬细胞浸润,脑组织明显水肿;④软化期(3天一3周):病变区液化变软;⑤恢复期(3。4周后):液化坏死的脑组织被吞噬、清除,胶质细胞增生.毛细血管增多,小病灶形成胶质癜痕,大病灶形成中风囊,此期可持续数月至2年。如梗死区继发出血称为出血性梗死,风湿性心脏病伴发的脑梗死、接近皮质的脑梗死容易继发出血。一130—
    【病理生理】脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,阻断脑血流30秒钟脑代谢即会发生改变,1分钟后神经元功能活动停止,脑动脉闭塞致供血区缺血超过5分钟后即可出现脑梗死。缺血后神经元损伤具有选择性,轻度缺血时仅有某些神经元丧失,严重缺血时各种神经元均有选择性死亡,完全持久的缺血时,缺血区内各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死。
    急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带(jschemic坤咖b碍)组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡;而缺血半暗带内因仍有侧支循环存在,
    3.出血性脑梗死(hemorrhagie infarct)是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血.常发生于大面积脑梗死之后。
    4多发性脑梗死(multi山infaret)是指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死.多为反复发生脑梗死的后果。
    【临床表现】
    1.一般特点由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见,由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病,部分病例病前有肢体无力及麻术、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1—2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外,大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。
    2临床类型依据症状和体征的演进过程可分为:
    (1)完全性卒中(∞mpkt㈣trok):指发病后神经功能缺失症状较重较完全,常于数小时内((6h)达到高峰。
    (2)进展性卒中(progressi㈣troke):指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。
    (3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversibb ischemic neu~logleal deficit,RIND):措发病后神经缺失症状较轻,持续24小时以上,但可于3周内恢复。
  3.脑梗死的临床综合征
  (1)颈内动脉闭塞综合征:病灶侧单眼一过性黑蒙,偶可为永久性视力障碍(因眼动脉缺血),或病灶侧H。rner征(因颈上交感神经节后纤维受损);颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音;对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血);主侧半球受累可有失语症,非主侧半球受累可出现体象障碍;亦可出现晕厥发作或痴呆。
    (2)大脑中动脉闭塞综合征:
    1)主干闭塞:①三偏症状,病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;②可有不同程度的意识障碍;③主侧半球受累可出现失语症,非主侧半球受累可见体象障碍。
    2)皮层支闭塞:①上分支包括至眶额部、额部、中央回、前中央回及顶前部的分支,闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失,面部及上肢重于下肢,Broco失语(主侧半球)机体象障碍(非主侧半球);②下分支包括至颞极及瓢枕部,颗叶前、中、后部的分支,闭塞时常出现wernkke失语、命名性失语和行为障碍等,而无偏瘫o
    3)深穿支闭塞:①对侧中枢性上下肢均等性偏瘫,可伴有面舌瘫;②对侧偏身感觉障碍.有时可伴有对侧同向性偏盲;③主便l半球病变可出现皮质下失语o
    (3)大脑前动脉闭塞综合征:
    1)主干闭塞:发生于前交通动脉之前,因对惯I代偿可无任何症状;发生于前交通动脉之后可有:①对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,以面舌瘫及下肢瘫为重,可伴轻度感觉障碍;②尿潴留或尿急(旁中央小叶受损);③精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等(额极与胼胝体受累),常有强握与吸吮反射(额叶病变);④主侧半球病变可见上肢失用,亦可出现Broea失语。
    2)皮层支闭塞:①对侧下肢远端为主的中枢性瘫,可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞);②对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞)。
    3)深穿支闭塞:对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫(影响内囊膝部及部分前肢)。
    (4)大脑后动脉闭塞综台征:
    l】主干闭塞:对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻).丘脑综台征,主侧半球病变可有失读症。
    2)皮层支闭塞:①因侧支循环丰富而很少出现症状,仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲,而黄斑视力保存(黄斑回避现象);两侧病变可有皮质盲;②主侧颢下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认;③顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲,可有不定型的光幻觉痼性发作,主侧病损可有命名性失语;距状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。
    3)深穿支闭塞:①丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综台征:病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动,对侧感觉障碍;②丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征:对便I感觉障碍,深感觉为主.以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫,共济失调和不自主运动,可有舞蹈、手足徐动症和晨颤等锥体外系症状;③中脑支闭塞出现Weber综合征:同侧动眼神经瘫痪,对侧中枢性偏瘫;或Benedit综合征:同侧动眼神经瘫痪.对侧不自主运动。
    4)后脉络膜动脉闭塞:罕见,主要表现对侧象限盲。
    (5)椎.基底动脉闭塞综台征:
    1)主干闭塞.常引起脑干广泛梗死,出现脑神经、锥体柬及小脑症状,如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等,常因病情危重死亡。
    2)基底动脉尖综合征:由c“Dtan(1980)首先报道。基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉,其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征,多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。l临床表现:①眼球运动及瞳孔异常:一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征,瞳孔光反应迟钝而调节反应存在,类似Argyll.Robertson瞳孔(顶盖前区病损);②意识障碍:一过性或持续数天,或反复发作(中脑及/或丘脑网状激活系统受累);③对侧偏盲或皮质盲;④严重记忆障碍(颞叶内便I受累)。有卒中危险因素的中老年人,突然发生意识障碍又较快恢复,无明显运动、感觉障碍.但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍,应想到该综合征;如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持;CT。及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。
    3)中脑支闭塞出现Weber综合征、Benedit综台征;脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征(外展、面神经麻痹,对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫,对侧偏瘫)。
    (6)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征:或延髓背外侧(Wallenberg)综合征,是脑干梗死中最常见的类型。主要表现:①眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);②交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);③同侧Homer征(交感神经下行纤维受损);④吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、逃走神经受损);⑤同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。由于小脑后下动脉的解剖变异较多.使临床症状复杂化,常有不典型的临床表现。
    双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征(10cked_i㈣syndr  e):病人意识清楚.四肢瘫
    一l,3一痪.不能讲话和吞咽,仅能以目不葸。
    (7)小脑梗死:由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致,常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等,可有脑干受压及颅内压增高症状。
    【辅助检查】
    1颅脑cT多数脑梗死病例于发病后24小时内cT不显示密度变化,24~48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶(图8—7),如梗死灶体积较大则可有占位效应。出血性脑梗死呈混杂密度改变。如病灶较小,或脑干孙脑梗死CT检查可不显示。值得注意的是,病后2~3周(亚急性期)梗死区处于吸收期,此时因水肿消失及吞噬细胞的授润病灶可与脑组织等密度,导致cT上不能见到病灶,称“模糊效应”,需强化方可显示。
    2 MRI脑梗死数小时内,病灶区即有MR信号改变,呈长T1,长n信号(图8—8),出血性梗死区为长T1,长lr,信号中混杂有短L和短B信号。与CT‘相比,MRl具有显示病灶早,能早期  图8_7 CT扫描示低密度脑梗死病灶发现大面积脑梗死,清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶.病灶检出率为95%。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变,发病后半小时即可显示长T1,长_r2梗死灶。钆增强MPd比MRI平扫更为敏感。
    3血管造影DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位,可显示动脉炎、Moy。洲,a病、动脉瘤和血管畸形等。
    4脑脊液检查通常CSF压力、常规及生化检查正常,大面积脑梗死压力可增高,出血性脑梗死CSF可见红细胞,如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死,则不必进行CSF检查。
    5.其他彩色多普勒超声检查(TcD)可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘藏瘤和二尖瓣脱垂。脑电图、脑电地形图、脑超声检查、核紊脑扫描等已很少在脑梗死的诊断中应用。虽然sPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变,PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢,并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响,但由于费用昂贵.难咀在脑梗死诊断中广泛应用。
    【诊断汪鉴别诊断】
    1诊断突然发病,迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上,具有脑梗死的一般特点,神经症状和体征可以用某一粤管综台征解释者,应当考虑急性脑梗死的可能。再经脑CT/MRI发现梗死灶,或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等,诊断即可确定。在脑梗死诊断中认真寻找病因和卒中的危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高脂血
    (3)颅内占位病变:某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病,出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状,有时颅内高压征象,特别是视乳头水肿并不明显,可与脑梗死混淆,CT/MRI检查不难鉴别。
    【治疗】
    1急性期的治疗原则①超早期治疗:首先要提高全民的急救意识,认识到脑卒中同样是一种急症,为获得最佳疗效应力争超早期溶栓治疗;②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗;③要采取个体化治疗原则;@整体化观念:脑部病变是整体的一部分,要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响.如脑心综合征、多脏器衰竭等,重症病例要积极防治并发症,采取对症支持疗法,并进行早期康复治疗;⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。
    2.超早期溶栓治疗  目的是溶解血栓,迅速恢复梗死区血流灌注.减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。
    (1)临床常用的溶桂药物:屎激酶(uK)、链澈酶(SK)、重组的组织型纤溶酶原激活荆(rt.PA)。①屎激酶:在我国应用最多,常用量25~100万u,加入5%葡萄糖或O.85%生理盐水中静脉滴注,30分钟一2小时滴完,剂量应根据病人的具体情况来确定;也可采用DSA监视下超选择性介入动脉溶栓;②r【.PA是选择性纤维蛋白溶解剂,与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力,使纤溶作用局限于血栓形成的部位;每次用量为0 9mg/k,总量<90rag;有较高的安全性和有效性,rf_PA溶栓治疗宜在发病后3小时内进行。
    (2)Ji§应证:尚无统一标准,以下可供参考:①年龄<75岁;②无意识障碍,但椎·基底动脉系统血栓形成因预后极差,故即使昏迷较探也可考虑;③发病在6小时内,进展性卒中可延长至12小时;④治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg;⑤cT排除颅内出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现,证明确为超早期;@排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足l小时);⑦无出血性疾病及出血素质;⑧患者或家属同意o
    (3)并发症:①脑梗死病灶继发出血:uK是非选择性纤维蛋白溶解剂,使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活,故有诱发出血的潜在危险,用药后应监测凝血时及凝血酶原时间;②致命的再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓治疗的潜在危险;③再闭塞:再闭塞率可达10%一20%,机制不清。
    3.抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等(用法见第二节)。可用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间,还须各有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂.以便处理可能的出血并发症。
    4.脑保护治疗是在缺血暴布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和c、甘露醇、激素如21一氮基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗o
    5.降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓形成。可供选择的药物有降纤酶(Defil)rase)、巴曲酶(Bat枷bin’)、安克洛酶(An咖d)和蚓澈酶等;发病后3小时内给予Anerod可改善病人预后。
    6抗血小板聚集治疗发病后48b内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100一.300m∥d,可降低死亡率和复发率,但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用,以免增加出血的风险。
    7其他脑梗死急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流,血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿.宜慎用或不用。神经细胞营养荆包括三类:影响能量代谢如ATP、细胞色素c、胞二磷胆碱、辅酶A辅酶Q10等;影响氨基酸及多肽类如*氨基丁酸、脑活紊、爱维治等;影响神经递质及受体如溴隐亭、麦角溴烟酯等。最新的临床及实验研究证明,脑卒中急性期不宜使用影响能量代谢的药物,可使本已缺血缺氧的脑细胞耗氧增加,加重脑缺氧及脑水肿,应在脑卒中亚急性期(病后2—4周)使用。中医药治疗很有应用前景,正在评价之中。
    8.外科治疗如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者,宜行开颅减压治疗o
  9.一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。
  (1)维持呼吸道通畅及控制感染:有意识障碍或呼吸道感染者,应保持呼吸道通畅、吸氧,并给予适当的抗生索防治肺炎、尿路感染和褥疮;必要时可行气管切开,人工辅助呼吸;对卧床病人可给予低分子肝素4000IU『,1—2次/d,皮下注射,预防肺栓塞和深静脉血栓形成;控制抽搐发作,及时处理病人的抑郁或焦虑障碍。
    (2)进行心电监护(>3d)以预防致死性心律失常和猝死;发病后24—48小时Bp>200./120mInHg者宜给予降压药治疗,如卡托普利(captoprii)等。血糖水平宜控制在6.9mmwL,过高或过低均会加重缺血性脑损伤,如>10mmol/L宜给予胰岛素治疗。并注意维持水电解质的平衡。
    (3)脑水肿高峰期为发病后48h一5d,可根据临床观察或颅内压监测,给予20%甘露醇250ml,6,8h一次,静脉滴注;亦可用速尿40mE或10%白蛋白50ml,静脉注射o
    10.在有条件的医院组建由多科医师参与的脑卒中病房(stroke tirtlt),将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体,使病人发病后能够得到及时、规范的诊断、治疗、护理及康复,有效地降低患者的病死率、致残率,改进预后,提高生话质量,缩短住院时间,减少花费。
    11.康复治疗其原则是在一般和特殊疗法的基础上,对病人进行体能和技能训练.以降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量,应尽早进行o
    12.预防性治疗对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。抗血小板聚集剂阿司匹林、噻氯匹定用于防治缺血性脑血管病已受到全球普遍关注,并在临床广泛应用,有肯定的预防作用(见第二节)。国内临床试验证实,阿司匹林的适宜剂量为50rag/’d,噻氯匹定为250mg/d。要注意适应证的选择,不要长期不问断的用药,有胃病及出血倾向者慎用。
    二、腔隙性梗死腔隙性梗死(】acunar自afaret)是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死
    一137—因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙,约占脑梗死的20%。1965年以来Fisher通过大量病理学研究,对该病的病因、病理和临床表现做了全面系统的总结,并归纳出21种腔隙综合征,并认为是病理解剖时最常见的一种高血压性脑血管病变。近年来随着CT和MRI等神经影像学的发展,已使该病的临床诊断成为可能。
    【病因爰发病机制】该病的病因及发病机制尚无定论,常见的有:①高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性,引起营腔闭塞而产生腔隙性病变;但有资料认为,单一病灶的腔隙性病变与高血压无显著相关性,但舒张压增高是多发性腔脓性梗死的主要易患因寨;②大脑中动脉和基底动脉的动脉粥样硬化病变及形成的小的血栓可景及和阻塞深穿支动脉而导致腔隙性梗死;③血流动力学异常如血压突然下降可使已严重狭窄的动脉远端血流明显减少而致病;④各种类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动脉粥样硬化物质等阻塞小动脉,已有报道确认在视网膜动脉(50—15叩m)和脑小动脉中发现栓子;颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化病变是微栓子最常见来源,心脏病和霉菌性动脉瘤也是栓于的可能来源;@血液异常如红细胞增多症、血小板增多症和高凝状态也可能对发病起作用。
    l病理】腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形,直径多为3—4ram,小者司为0.2mm,大者可达15。20mm。病变血管多为直径100—200ttm探穿支,多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布医。病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干,大脑、小脑皮质及胼胝体亦偶可见到,尤以基底节区发病率最高。大体标本可见腔隙为舍液体的腔洞样小软化灶,内有纤细的结缔组织小梁,并可见吞噬细胞;也可见微血管瘤,脑、基底节萎缩,胼胝体变薄等。病变血管可见透明变性(hy止Ⅱosis)、玻璃样脂肪变(hvaline fatty chan舻)、玻璃样小动脉坏死(hydine arterioneerosis)、血管壁坏死(an.gioneerosis)~lld、自脉《化(artemk atherosclerosis)~。
    【临床衰现】
    1.本病多发生于40。60岁及以上的中老年人,男性多于女性,常伴有高血压。
    2起病常较突然,多为急性发病,部分为渐进性或亚急性起病;20%以下表现TIA样起病。多数学者认为,TIA持续时间超过数小时以上应考虑为本病;多在白天活动中发病。
    3临床表现多样,可有20种以上的l临床综合征,临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好;无头痛、颅内压增高和意识障碍等。
    4.临床常见的腔晾综合征:
    (1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH):'/~E。出现一侧面部和上下肢无力.无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语;脑干病变的PMH无眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调。多在2周内开始恢复。病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。
    PblH有7种少见的变异型:①合并运动性失语:豆纹动脉闭塞所致,病灶在内囊膝部、后肢及邻近的放射冠白质,如不经cT证实,l晦床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死;②无面瘫的PMH:椎动脉或深穿支闭塞所致一侧延髓锥体微梗死,病初可有轻度眩晕、舌麻、舌肌无力等指示定位;③合并水平凝视麻痹:病理证实为脑桥下部旁中线动脉闭塞累…38及脑桥旁正中网状结构,引起短暂的一个半综合征;④合并动眼神经交叉瘫(、Weber综合征):病灶在大脑脚中部,累及动眼神经传出纤维;⑤合并外晨神经交叉瘫:病灶在脑桥下部旁中线区,累及外晨神经出脑干纤维;⑥伴有精神混乱:精神混乱急性发作,注意力、记忆力障碍;病理证实病灶在内囊前肢及后肢前部,破坏了丘脑至额叶联系纤维;⑦闭锁综合征:四肢瘫、不能讲话,貌似昏迷,可借眼球垂直运动示意;实为双侧PMH,是双侧内囊或脑桥的皮质脊髓束受损结果。
    (2)纯感觉性卒中(Du㈣nso v stroke,PSS):较常见。出现对侧偏身或局部感觉障碍.如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等;多为主观感觉体验,很少有感觉缺失体征,但亦有感觉缺失者。可分为TIA型、持续感觉障碍型、TlA后转为持续型。病灶位于丘脑腹后校、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧部累及感觉神经核或传导柬,通常为大脑后动脉的丘脑穿通支闭塞所致;感觉障碍严格沿人体中轴分隔.是丘脑性感觉障碍的特点。感觉异常仅位于面口部和手部者称口手综合征。
    (3)共济失调性轻偏瘫(ataxbhemiparesis,AH):病变对侧PMH伴小脑型共济失调,下肢重,足、踝尤为明显,上肢轻,面部最轻;指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、Romberg征均(+)。病变可位于四个部位:放射冠和半卵圆中心(影响皮质脑桥柬和部分锥体束)、内囊后肢及偏上处(影响颞、枕桥束及锥体束)、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。
    (4)构音障碍.手笨拙综台征(dysarthric-clumsy halld搴yndtx)me,DCHS):起病突然,发病后症状即达高峰.有严重构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙.书写时易发现,指鼻试验不准,行走时轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上l/3与下2/3交界处,可视为AH的变异型,为基底动脉旁中线支闭塞;亦可见于内囊最上部的膝部病变。
    (5)感觉运动性卒中(晰啪rimotor st∞ke,SMS):以偏身感觉障碍起病.再出现轻偏瘫,可为PSS合并PMH。病灶在丘脑腹后核及邻近的内囊后肢(丘脑内囊综台征),是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。
    (6)腔隙状态(1acunar state):多发性腔隙累及双侧锥体束.出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等;但并非所有的多发性腔隙性梗死都是腔隙状态。
  【辅助检查】
  1.C'I。可见深穿支供血区单个或多个直径2~15mm病灶,呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影,边界清晰,无占位效应,增强时可见轻度斑片状强化;以基底节、皮质下白质和内囊多见,其次为丘脑及脑干,阳性率为60%一96%;cT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。cT可发现直径2mm以上、体积0 lml以上的腔隙病灶,但由于伪影的干扰使脑干的腔隙病灶不易检出。cT检查最好在发病7天内进行,以除外小量出血。腔隙性梗死发病lO天内的检出率通常为。79%,1月内92%,7月内69%。
    2.MRI显示腔隙病灶呈Tl等信号或低信号、T2高信号,T2加权像阳性率几乎可达100%,并可清晰显示脑干病灶;且对大脑可行横断面、矢状位、冠状位扫描.对病灶进行准
    一l 39—确定位,并能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致,是晟有效的检查手段。
    3.其他脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现。PET和SPE(:T通常在早期即可发现脑组织缺血变化。颈动脉DoⅡ山r可发现颈动脉粥样硬化斑块。
  【诊断及鉴别诊断J
  1诊断目前国内外尚无统一的诊断标准,以下标准可资参考:①中年以后发病,有长期高血压病史;②临床表现符合腔隙综合征之一;@cT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶;④EEG、腰椎穿刺或DSA等均无肯定的阳性发现;⑤预后良好.多数患者可在短期内恢复。
    2鉴别诊断  腔隙综合征的病因除梗死之外,还包括小量脑出血、感染、囊虫病、MoyalllOva病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等,故在临床诊断中应注意鉴别非梗死性腔隙病变。
    【治疗】  目前尚无有效的治疗方法,主要是预防疾病的复发:①有效控制高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键;②应用阿司匹林、噻氯匹定等,抑制血小板聚集,减少复发;③急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织的血液供应,促进神经功能恢复;④尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拈抗剂可减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率;⑤活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益;⑥控制其他可干预危险因素如吸烟、糖屎病、高脂血症等;⑦须慎用抗凝剂以免发生脑出血。
    I预后】该病预后良好,死亡率及致残率较低,但易复发。三、脑栓塞
    脑栓塞(cerebr~d【embolism)是指各种栓子随血流进^颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死(embobc infarci坤n),约占脑梗死的15%。
    【病因J脑栓塞根据栓子来源不同,可分为:①心源性:最常见,占脑栓塞60%一75%,脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一,最常见的直接原因是慢性心房纤颤;风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血桂脱落等是栓子的主要来源,心肌梗死、心房牯液瘤、心脏手术(瓣膜置换及心脏移植)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化,以及先天性心脏病房室间隔缺损来自静脉的反常栓子亦可为栓子来源;②非心源性:如动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪柱和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等;颈动脉纤维肌肉发育不良是一种节段性非动脉粥样硬化性血管病变,主要见于女性,也可发生脑栓塞;肺部感染、败血症可引起脑栓塞,肾病综合征高凝状态亦可发生脑栓塞;③来源不明:约30%脑栓塞不能确定原因。
    成人脑血流量约占心血输出量的20%,脑桂塞发病率可占全身动脉栓塞的50%。推测来自心脏的第一个栓子几乎90%停驻在脑部,故脑栓塞常常是全身动脉栓塞性疾病的最初表现,只要栓子的来源不消除,脑栓塞就可能反复发生,约2/3脑栓塞的复发是发生在首次脑栓塞后的1年之内。
    I病理】脑栓塞最常见于颈内动脉系统,特别是大脑中动脉,椎一基底动脉系统的栓一1柏一塞少见。脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同,但由于栓子常为多发且易破碎.具有移动性或可能带有细菌(炎性栓子或细菌栓子),故栓塞性脑梗死常可为多灶性的,可伴发脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等;脂肪和空气栓子多引起脑内多发性小栓塞,寄生虫性栓子在栓塞部位可发现虫体或虫卵。除多发性脑梗死外,躯体的其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、皮肤、巩膜等亦可发现有栓塞的证据。栓塞性脑梗死可为缺血性和出血性.大多数是缺血性的,但合并出血性梗死发生率约为30%以上,如所引起的是大面积脑梗死则易合并出血.多为点状、片状渗血,血肿型少见。可能由于阻塞血管的再通,血管内栓于破碎并向远端前移,由于栓塞部的血管壁已发生缺血坏死,血流恢复后可在血压的作用下发生出血。此外,由于骤然发生的脑栓塞易伴发脑血管痉挛,导致的脑缺血损伤要比非栓塞性脑梗死严重。
    【临床表现】
    l任何年龄均可发病,但以青壮年多见。多在活动中突然发病,常无前驱症状,局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰,是发病最急的脑卒中,且多表现为完全性卒中。个别病例因栓塞反复发生或继发出血,于发病后散天内呈进行性加重,或局限性神经功能缺失症状一度好转或稳定后又加重。
    2大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊,颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作,病情危重;椎一基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。
    3局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约4/5脑栓塞累及Wi]‰环前部,多为大脑中动脉主干及其分支,出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痼发作等,偏瘫多以面部和上肢为重,下肢较轻;约l/5发生在Willis环后部.即椎基底动脉系统.表现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等;栓子进人一侧或两侧大脑后动脉可导致同向性偏盲或皮层盲;较大栓子偶可栓塞在基底动脉主干,造成突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综台征。
    4.大多数病人有栓于来源的原发疾病,如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等;部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等;部分病例有脑外多处栓塞证据,如皮肤、球结膜、肺、肾、脾、肠系膜等栓塞和相应的临床症状和体征,肺栓塞常有气急、紫绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等,肾栓塞常有腰痛、血尿等,其他如皮肤出血点或瘀斑,球结膜出血,腹痛,便血等。
  【实验宣检查J
  1头颅cT及MRl可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变,出现出血性更支持脑栓塞的诊断。多数患者继发出血性梗死而临床症状并无明显加重,故应定期复查头颅cT,特别是发病2~3天时,以便早期发现继发梗死后出血,及时改变治疗方案。MRA可发现颈动脉及主动脉狭窄程度,显示栓塞血管的部位o
    2脑脊液压力正常,大面积栓塞性脑梗死可增高;出血性梗死者csF可呈血性或镜下可见红细胞;亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞csF白细胞增高,一般可达200x106/L.偶可更高,早期以中性粒细胞为主.晚期淋巴细胞为主;脂肪栓塞者csF可见脂肪球。
    一141—
    3.脑电图在栓塞侧可有局限性慢渡增多,但无定性意义。由于脑栓塞作为心肌梗死的第一个症状者并不少见,且约20%心肌梗死是无症状性.心电图检查应作为常规,可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块,对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。
    【诊断夏鉴别诊断】根据骤然起病,数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状,有心脏病史或发现栓子来源,诊断不难。同时发生其他脏器栓塞、心电图异常均有助于诊断,脑cT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。应注意与脑血栓形成、脑出血鉴别。
    【治疗】
    1.发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞,以及小脑梗死可发生严重的脑水肿,继发脑疝,应积极进行脱水、降颅压治疗,必要时需要进行大颅瓣切除减压。大脑中动脉主干栓塞可立即施行栓子摘除术,据报道7I】%可以取得较好疗效。
    2由于脑栓塞有很高的复发率,有效的预防很重要。房颤病人可采用抗心律失常药物或电复律.如果复律失败,应采取预防性抗凝治疗。抗凝疗法目的是预防形成新的血栓,杜绝栓子来源,或肪止栓塞部的继发性血栓扩散,促使血栓溶解。由于个体对抗凝药物敏感性和耐受性有很大差异,治疗中要定期监测凝血功能,并随时调整剂量。在严格掌握适应证并进行严格监测的条件下,适宜的抗凝治疗能显著改善脑栓塞患者的长期预后。
    3.部分心源性脑栓塞患者发病后2~3小时内,用较强的血管扩张剂如罂粟碱静滴或吸人亚硝酸异戊酯,可收到意想不到的满意疗效;亦有用烟胺羟丙茶碱(脉栓通、烟酸占替诺)治疗发病l周内的轻一中度脑梗死病例收到较满意疗效者。
    4.对于气栓的处理应采取头低位、左侧卧位;如系减压病应立即行高压氧治疗,可使气栓减少,脑含氧量增加,气栓常引起癫痴发作,应严密观察,及时进行抗癫痫治疗。脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注,每日2次。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。
    【预后】脑栓塞急性期病死率为5%~15%,多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的脑栓塞预后较差。存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗症;除非发生脑栓塞后神经功能障碍很快即恢复,提示为脑血管痉挛所致,井已经解除,则预后较好。如栓于来源不能消除,多数患者可能复发.复发的病死率更高;10%一20%一脑栓塞病人可能在病后10天内发生第二次栓塞,故预防性治疗应尽早进行。椎-基底动脉系统栓塞所致的大面积脑干梗死的死亡率极高。第四节脑出血
    脑出血(int瑚erebral hemorrh。ge,IcH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%~30%。高血压是脑出血最常见的原因,高血压伴发脑内小动脉病变,血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
  【病因及发病机制】一1啦一
    l病因大约半数IcH病例是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见;其他病因包括脑动脉粥样硬化,血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等),脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moy…)ya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
    2发病机制高血压性脑出血的发病机制并不完全清楚,目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成.当血压骤然升高时,血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进入脑组织形成血肿。另外,高血压可引起远端血管痉挛,导致小血管缺氧、坏死及血栓形成,斑点状出血及脑水肿,出血融合成片即发生较大量出血.可能为子痫等高血压性脑出血的机制。脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织均少,且缺乏外弹力层;随年龄增长及病变加重.脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状,使深穿支动脉成为出血的主要部位;豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出,受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤.是脑出血晟好发部位,其外侧支被称为出血动脉。
    一次出血通常在30分钟内停止.致命性出血可直接导致死亡。近年来利用头颅cT对脑出血进行动态观察,发现20%~ztO%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大,为活动性出血或早期再出血。多发性脑出血通常继发于血液病、脑淀粉样血管病、新生物、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。
    【病理】绝大多数高血压性IcH发生在基底节的壳核及内囊区,约占脑出血的’70%(图8—9),脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10%。壳核出血常侵人内囊和破人侧脑室,使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,向外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直拄破人到蛛网膜下腔或第四脑室。
    尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤,其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及耀部白威的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性IcH多位于皮质下,无动脉硬化表现。病理检查可见,出血便l半球肿胀、充血,血液可流^蛛网膜下腔或破人脑室系统;出血灶呈大而不规则空腔,中心充满血液或紫色葡萄浆状血块,周围是坏死脑组织,井有瘀点状出血性软化带;血肿周围的脑组织受压,水肿明显,血肿较大时引起颅内压增高,可便脑组织和脑室移位、
    一143—图8—9大脑半球血供分布图
    A a#自ⅢB$}t_]Ⅱ脉络g
  脉‘变形,重者形成脑疝;幕上的半球出血,血肿向下挤压下丘脑和脑干,使之移位、变形和继发出血,并常常出现小脑幕疝;如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝;如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝,脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解,吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织,胶质增生,小出血灶形成胶质瘢痕,大出血灶形成中风囊。
  【临床衰现】
  1.高血压性脑出血常发生在50一70岁,男性略多见,冬春季发病较多。多有高血压病史。通常在活动和情绪激动时发生,大多数病例病前无预兆,少数可有头痛,头晕,肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到散小时内达到高峰,可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛,瞬即呕吐,数分钟内可转入意识模糊或昏迷。
    2基底节区出血约占全部脑出血的70%,壳核出血最为常见,约占全部的60%,丘脑出血占全部的10%。由于出血常累及内囊,并以内囊损害体征为突出表现,故叉称内囊区出血;壳核又称为内囊外侧型,丘脑又称内囊内侧型出血o
    (1)壳核出血:系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,双眼球向病灶对侧同向凝视不能,主侧半球可有失语;出血量大可有意识障碍,出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍,不伴头痛、呕吐,与腔隙性梗死不易区分。
    (2)丘脑出血:由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。亦表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状;其与壳核出血不同之处是:上下肢瘫痪均等或基本均等,深浅感觉均有障碍,而深感觉障碍更突出;可有特征性眼征,如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等;意识障碍多见且较重,出血波及下丘脑或破人第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻;丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤、帕金森综合征表现;累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈·投掷样运动;优势倒丘脑出血可出现丘脑性失语(语言低沉、缓慢、无自发语言、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语);可有情感淡漠、欣快、视听幻觉,以及定向、计算、记忆障碍,情绪低落等。
    (3)尾状核头出血:也属基底节区出血,较少见;l临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似,仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪,头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征,可有对侧中枢性面舌瘫;或仅有头痛而在cT检查时偶然发现,l临床上往往容易被忽略。
    3脑桥出血约占脑出血的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5roll)累及双侧被盖和基底部,常破人第四脑室,患者迅即进人昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热(持续39℃以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等,多在48小时内死亡。小量出血可无意识障碍,表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
    4中脑出血罕见。但应用CT及MBI检查并结合临床已可确诊,轻症表现为一侧一144 I或双侧动眼神经不全瘫痪或Web~-r综合征;重症表现为深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,可迅速死亡。
    5小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍,表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平街障碍等,但无肢体瘫痪是其常见的临床特点;轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颠,无瘫痪;两眼向病灶对侧凝视,吞咽及发音困难,四肢锥体束征,病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱,晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,最后枕大孔疝死亡;暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡。如出血量较大.病情迅速进展.发病时或发病后12—24小时内出现昏迷及脑干受压征象,可有面神经麻痹,两眼凝视病灶对侧,肢体瘫痪及病理反射等。
    6.脑叶出血约占脑出血的10%,常由脑动静脉畸形、Moyamova病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。出血以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状,如额叶出血可有偏瘫、Br~哪失语、摸索等;颞叶可有Wernieke失语、精神症状;枕叶可有视野缺损}顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。抽搐较其他部位出血常见,昏迷较少见;部分病例缺乏脑叶的定位症状。
    7脑室出血约占脑出血的3%一5%,由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血,血液直流人脑室内所致,又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出血,常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状,血性csF,酷似蛛网膜下腔出血,可完全恢复,预后良好。大量脑室出血常起病急骤,迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等,病情危笃,预后不良,多迅速死亡。
    【辅助检查】
    1.cT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后cT即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚(图8.10);可显示血肿部位、大小、形态,是否破^脑室.血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。脑室大量积血呈高密度铸型,脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强,血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血患者出血灶可呈等或稍低密度改变。对进展型脑出血病例应进行cT动态观察。
    2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病程4。5周后cT不能辨认脑出血时,MRI仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRA较cT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。血肿及周围脑组织MRI表现较复杂,主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。①超急性期((24h):血肿为长T1、长T2信号,与脑梗死、水肿不易鉴别;◎急性期(24—48h):为等L、短T,;③亚急性期(3d~2w):短Tl、长L信号;④慢性期【)3w):长Tl、长n信号。随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。
    3数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形、Mcpyamoya病、血管炎等可行DSA检查,尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因,预防复发。
    一145—
    4脑脊液检查脑压增高,csF多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险,仅在不能进行头颅cT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行;怀疑小脑出血禁行腰穿。
    5还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查,外周血白细胞可暂时增高达(10—20)×1护/L,血糖、尿素氯等亦可短暂升高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。
    【诊断及鉴别诊断】
    1诊断50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能。头颅cT检查可提供脑出血的直接证据。
   图8-lo cT扫描示左侧壳核
    2.鉴别诊断①无条件做cT检查时应与脑梗
   出血的高密度病灶死鉴别(见第三节中脑血栓形成);②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅cT无出血性改变;③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅cT可发现血肿;④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血;老年人脑叶出血若无高血压及其他原因,多为淀粉样脑血管病变所致;血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史;肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者,头颅cT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现,瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。
    【治疗】采取积极合理的治疗,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度和降低复发率。
    1内科治疗
    (1)应保持安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理,保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24~48小时。然后酌情安放胃管。
    (2)水电解质平衡和营养:病后每日人液量可按尿量+500n·l计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加人液量。维持中心静脉压5—12mmHg或肺楔压在10—14mmHg水平。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。每日补钠50—70nlmUVL,补钾40—50Inm0∥Ll糖类13.5~18g。
    (3)控制脑水肿,降低颅内压(IcP):脑出血后脑水肿约在48h达到高峰,维持3—5d后逐渐消退,可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低IcP是脑出血急性期治疗的重要环节;有必要及有条件时可行IcP监测。可选用:①甘露醇:可使血浆渗透压在短时间内明显升高,形成血与脑组织问的渗透压差,当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分,约8£甘露醇可带出100tnl水分;用药20一30分钟后IcP开始下降,可维持4—6小时;通常用20%甘露醇125—250m1,每6—8h一次,疗程7~10d;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,但症状缓解是暂时的,只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用;②利尿剂:速尿较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,每次40rag,每日2—4次,静脉注射;③甘油:宣在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500ral,每日1次,静脉滴注,3—6小时滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇和缓,用量过大或输液过快时易发生溶血;④10%血清白蛋白:50一100ml,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用,可提高胶体渗透压,作用较持久;⑤地塞米松:可降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能,用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用;对病情危重者可早期短时间应用。10—20row,d,静脉滴注。
    (4)控制高血压:脑出血后血压升高是对IcP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(cBF)的脑血管自动调节反应,当ICP’下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105~140mlnHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后IcP增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危笃,应及时给予多巴胺、阿拉明等o
    (5)并发症的防治:①感染:发病早期病情鞍轻的患者如无感染证据,通常可不使用抗生素;合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染,或因尿潴留或导尿等易台并尿路感染,可给予预防性抗生紊治疗,可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生隶.同时保持气道通畅,加强口腔和气道护理;疲多不易咳出者可及时行气管切开术,尿潴留时留置尿管应定时进行膀胱冲洗。②应澈性溃疡:可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂,如甲氰咪呱O 2—0.4Ⅸ/d,静脉滴注;雷尼替丁150rag口服,每日l一2次;涪赛克(L:,sec)每日20—40mg口服或静脉注射;奥美拉唑200ⅢE口服,每日3次;并可用氢氧化铝凝胶40。60n“口服,每日4次;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗,可应用止血药,如去甲肾上腺索4—8mg加冷盐水80—100ml口服,4—6次/d;云南白药O.5g口服.每日4狄;若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血;应防止呕血时引起窒息,同时应朴液或输血以维持血容量;◎抗利屎激素分泌异常综合征:叉称稀释性低钠血症,可发生于约10%IcH病人,因经尿排钠增多,血钠降低,加重脑水肿,应限制水摄入量在800一1000ml/d。补钠9。12g,,d;低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;④痫性发作:以全面性发作为主,频繁发作者可静脉缓慢推注安定10—20rag,或苯妥英钠15—20mg/kg控制发作,不需长期治疗;⑤中枢性高热:宜先行物理降温,效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75rag/’d,逐渐加量至7 5—15.0rag,,d,分次服用;也可用硝苯呋海因0 8。2.5m∥b,肌肉或静脉给药,6—12小时1次,缓解后用100rag,2次/d;⑥下肢深静脉血栓形成:表现肢体进行性浮肿及发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体
    一147—可预防.一旦发生,应进行肢体静脉血流图检查,并给予普通肝素100rag静脉滴注,每日1次,或低分子肝素400011皮下注射,每日2次。
    2外科治疗脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6—24h内)进行。
    (1)手术适应证:如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍,可考虑手术治疗:①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征,如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降,或有动眼神经瘫痪;◎小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿)6ml,血肿破人第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;◎脑室出血致梗阻性脑积水;④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血()40—50n,1),或有明确的血管扁灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宣手术。
    (2)常用的手术方法:①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除术;③锥孔穿刺血肿吸除术;④立体定向血肿引流术;⑤脑室引流术:用于脑室出m。
    3康复治疗脑出血后,只要患者的生命体征平稳,病情稳定,停止进展,康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量会大有裨益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪,及时给予药物治疗和心理支持,如氟西汀10一20mg口服,每日1次。
    4特殊治疗①非高血压性脑出血:如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正;溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6-氨基己酸治疗;血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗;白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板;阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可,药物滥用所致的脑出血应立即停药;②多发性脑出血:高血压动脉粥样硬化,淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因;通常病情较重,预后差,应积极寻找病因,进行病因治疗;③防治再出血:脑出血再发率约为10%,调整血压最为关键;④不稳定脑出血:可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关;cT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则,病情可继续加重或迅速恶化,或一度稳定后又突然加重.应密切监测.及时复查头颅cT,并加强治疗措施。
    【预后l脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等卒中危险因素的有效控制,其发病率正日益下降;但病死率仍然较高,病后30天内病死率为35%一52%,半数以上的死亡发生在病后2天内;脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约20%r,部分患者可恢复工作。第五节蛛网膜下腔出血
    蛛网膜下腔出血(subarachnoid he日aorrhage,SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性SAH。此外.1临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流人一148—蛛网膜下腔者,称为继发性SAH;也有外伤性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%.占出血性脑卒中的20%。
  【病因及发病机制】
  1.病因SAH的病因很多。①先天性动脉瘤:最常见,约占50%以上;②脑血管畸形:占第二位,以动静脉型常见,多见于青年人,90%以上位于小脑幕上,多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区;③高血压动脉硬化性动脉瘤:为梭形动脉瘤;④脑底异常血管网(Movamova病):占儿童SAH的20%;⑤其他:如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因和安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。原因不明者占10%。
    2.发病机制①先天性动脉瘤:可能与遗传及先天性发育缺陷有关。尸解发现约80%的人Witlls环动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损,随年龄增长,在动脉壁粥样硬化、血压增高和血流涡流冲击等因素影响下,动脉壁弹性和强度逐渐减弱,管壁薄弱的部分逐渐向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤;动脉瘤发病率随年龄而增加,有颅内动脉瘤家族史、常染色体显性遗传多囊肾患者发病率更高;动脉瘤体积是决定其是否破裂出血的危险因素.直径(3ram出血机会少,直径5一’mm是高度危险的体积,有临床症状者发生出血危险性更高;典型动脉瘤仅由内膜和外膜组成,菲薄如纸;②脑血管畸形:是胚胎期发育异常形成的畸形血管团,其血管壁极薄弱,处于破裂的临界状态,当激动或因不明显诱因即可破裂出血:③动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血;④肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。
    发生SAH后可引起一系列病理过程,例如:①颅内容量增加:血液流人蛛网膜下腔使颅内体积增加,引起颅~g(tCP)增高,严重者可发生脑疝;②阻塞性脑积水:血液在颅底或脑室发生凝固,造成CSF回流受阻,引起急性阻塞性脑积水、ICP增高;@化学性脑膜炎:血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管,血细胞崩解后释放出各种炎性物质,导致化学性脑膜炎.更使csF增多而加重高颅8i-;6D下丘脑功能紊乱:血液及其产物直接刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱,血糖升高和发热等;⑤自主神经功能紊乱:急性高颅压或血液直接损害下丘脑或脑干,导致自主神经功能亢进,引起急性心肌缺血、心律紊乱;@交通性脑积水:血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒,导致cSF回流受阻,逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张;⑦血液释放的血管活性物质,如氧合血红蛋白(Oxy—Hb)、5-羟色胺(5一HT)、血栓烷如(TXA:)、组织胺等刺激血管和脑膜,在部分患者可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连.严重者发生脑梗死和正常颅压脑积水o
    【病理】85%。90%颅内动脉瘤位于前循环,多为单发,10%一20%为多发,多位于对侧相同血管部位,又称镜像动脉瘤。动脉瘤好发于组成willls环血管上,尤其是动脉分叉处。动脉瘤破裂频度:颈内动脉及分叉部40%,大脑前动脉及前交通动脉30%,大瞄中动脉及分支20%;椎基底动脉及分支10%;后循环动脉瘤常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。破裂的动脉瘤常常不规则或呈多囊状,破裂点常在动脉瘤的穹隆处,大动脉瘤可部分或全部充满血凝块,偶尔发生钙化。
    蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中呈紫红色,如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等;出血量大时可有一薄层血凝块覆盖着颅底的血管、神经和脑表面.也可穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室。前交通动脉瘤破裂时.血液可穿破脑底面进^第五脑室(透明中隔腔)及侧脑室,血量多时可充满全部脑室,使csF循环受阻,30%一70%病人早期即出现急性梗阻性脑积水、脑室扩张,l殖着血液吸收脑室可恢复正常。蛛网膜可呈无菌性炎症反应,蛛网膜及软膜增厚、色素沉着,脑与血管、神经间发生粘连。脑实质内有广泛白质水肿,皮质有多发性斑块状缺血病灶。镜下可见轻度的脑膜炎症反应.软脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞。
    【临床表现】
    1任何年龄均可发病,由动脉瘤破裂所致者好发于30—60岁问,女性多于男性;因血管畸形者多见于青少年,两性无差异。
    2 SAH典型临床表现是.突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛,其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同,临床表现各异;轻者可无明显症状和体征,重者突然昏迷并在短期内死亡。绝大多数病例发病后数小时内可出现脑膜刺激征,以颈强直最明显,Kerrlig征、Bru【(Izinski征均呈阳性,有时脑膜刺激征是SAH惟一的临床表现,这是因为SAH如不出现脑膜刺激征提示血量较少,病情不重。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿;约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血,发病1小时内即可出现,是急性高颅压、眼静脉回流受阻所致.有诊断特异性;也可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痴发作等。少数病人急性期可出现精神症状,如欣快、谵妄、幻觉等,2—3周后自行消失。
    3诱因及先驱症状发病前多有明显诱因,如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。动脉瘤未破裂时常无症状,当扩张压迫邻近结构可出现头痛或脑神经瘫痪;约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或散周有头痛、恶心、呕吐等“警告性渗漏”症状。后交通动脉瘤易压迫动眼神经而致麻痹症状;颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损害Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经,破裂后可导致颈内动脉海绵窦瘘;大脑前动脉瘤可出现精神症状;大脑中动脉瘤可出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐;椎一基底动脉瘤可出现面瘫等脑神经瘫痪。脑血管畸形病人常有癫痫发作,可有或无局灶性神经功能缺损症状和体征,部分病例仅在MRA/DSA检查时才被发现。
    4 60岁以上老年SAH患者表现常不典型,起病较缓慢,头痛、脑膜刺激征不显著,而意识障碍和脑实质损害症状较重,如精神症状较明显。常伴有心脏损害的心电图改变,其他脏器并发症出现率高,如肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆道感染等。
    5.常见并发症主要包括:①再出血:是SAH致命的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大,2周内再发率占再发病例的54%~80%,近期再发的病死率为41%一46%.明显高于SAH的病死率(25%);2个月后远期再发率为15%一30%;再出血原因多为动脉瘤破裂,多在病情稳定情况下,突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷,甚至去脑强直及神经定位体征,颈强及Kernig征明显加重;复查脑脊液再次呈新鲜红色;②脑.-血管痉挛(‘ei-~’DrDvaseul81 spasm,cvs):是死亡和伤残的重要原因;早发性出现于出血后,历时数十分钟至数小时缓解;迟发性发生于出血后4—15天,7一10天为高峰期,2”4周一150一逐渐减少;迟发性CVS为弥散性,可继发脑梗死.常见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等,但体征对载瘤动脉无定位价值;③脑积水(hydroeephalus):急性脑积水于发病后1周内发生,发生率约为20%,与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关;轻者仅有嗜睡、近记忆受损.可有上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等;重者出现昏睡或昏迷,可因脑疝形成而死亡;迟发性脑积水发生在SAH后2—3周;④其他:5%一10%-患者可发生抽搐,5%~30%患者可发生低钠血症和血容量减少.与抗利尿激素分泌不足和水潴留有关;还可出现神经源性心脏及肺功能障碍等。
    【辅助检童】
    1.颅脑cT是确诊SAH的首选诊断方法。cT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象,多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等(图8.11);大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。CI’检查安全、敏感,可早期诊断,并提供出血部位的线索,显示出血量、血液分布、脑室大小和有无再出血,对病情进行动态观察。cT增强扫描有可能显示大的动脉宿和脑血管畸形。但出血量不多、病变在后颅凹或贫血患者,cT容易漏诊。约15%患者C1’显示仅在脚问池有少量出血,可向中脑环池及外侧裂池基底部扩散,称非动脉瘤性SAH(fIoIlaIlel81)elrys[nd SAH,nA-SAH)。
    2 csF检查腰椎穿刺CsF检查是诊断SAH的重要依据,常见均匀一致的血性CSF,压力增高,蛋白含量增加,糖和氯化物水平多正常。最初csF中红、白细胞数比例与外周血一致(700:1),数天后因无菌性炎性反应,白细胞数增加,糖含量轻度降低。发病12小时后可出现黄变,如无再出血,2—3周后csF中红细胞和黄变现象消失。csF氧合血红蛋白含量增加.多种酶活性增高,细胞学检查可见巨噬细胞内吞噬的红细胞及碎片,这些发现均有助于SAH诊断及与剐损伤鉴别。腰椎穿刺有诱发重症病例脑疝形成的危险,只是在无条件做CT检查而病情允许的情况下,或cT检查无阳性发现而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。
    3.数字减影血管造影DSA可确定动脉瘤位置,发现多发性动脉瘤,显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况;还可发现引起SAH的其他病因如动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等(图8.12),为SAH的病因诊断提供可靠的证据,对确定手术方案有重要价值。约1/3患者有多发性动脉瘤,故应做全脑血管造影;首次DSA阴性的患者l一2周后再行检查,约5%患者可发现动脉瘤,若仍为阴性应考虑颅内夹层动脉瘤、硬膜动静脉畸形、出血性疾病或颈脊髓出血的可能。应注意nA—SAH患者DSA检查也为阴性。
  4 MRI和MRA在SAH急性期通常不采用MRI,因可能诱发再出血o MRA对直径3,15ram的动脉瘤检出率可达84%一100%,但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA;X~r发现血管畸形很有帮助,但因其空间分辨率较差,还不能取代DSA。
    5经颅多普勒TcD作为追踪监测SAH后脑血管痉挛的一种非侵人性技术有一定局限性,不能估计脑动脉远端分支的狭窄,10%患者找不到适当的超声窗,其价值受到一定影响。
    6实验室检查血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因。
  【诊断爰鉴别诊断】
    一15】一图8.11 CT扫描示SAH脑池
    厦脑室内高密度影图8-12 DSA显示后交通
    葫脉的动脉癌
    1诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者,无局灶性神经缺损体征,伴或不伴有意识障碍,可诊断本病;如CSF呈均匀一致血性,压力增高,眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断,并进行病因学诊断。
    2鉴别诊断SAH需与以下疾病鉴别:
    (1)脑出血:深昏迷时与SAH不易鉴别,脑出血多有高血压,伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别,小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH混淆,仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别(见表8—3)。表8-3 SAH与脑出血的鉴别要点
    (2)颅内感染:各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等.虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征,但常先有发热,CSF性状提示感染而非出血可以鉴别。但SAH发病1—2周后.CSF黄变.白细胞增加.也应注意与结核性脑膜炎鉴别,但后者头颅CT正常。
    (3)瘤卒中或颅内转移瘤:约1.5%脑瘤可发生瘤卒中.形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH:癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。
    (4)有些老年人SAH起病以精神症状为主,起病较缓慢,头痛、颈强等脑膜刺激征不明显.或表现意识库碍和脑实质损害症状较重,容易靖诊或误诊,应注意询问病史及体格检查.并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。
    【治疗】SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。
    1.内科处理
    (1)一般处理:SAH患者应住院治疗及监护,须绝对卧床4—6周,头部稍抬高,病房保持安静、舒适和暗光,避免一切可引起血压及颅压增高诱因,如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等;烦躁不安者适当给予止痛镇静药如强痛定、安定和鲁米那等,可用缓泻剂和便软化荆(如麻仁丸等)保持大便通畅,静脉补液应予等渗晶体液以舫发生低钠血症和低血容量。发病后散小时内应进行心电监护,注意心律失常等;昏迷患者应密切观察病情.留置导尿管,注意营养支持,防止并发症。DSA检查阴性n~SAH患者的预后良好,不会发生再出血或脑缺血等并发症,在急性期也无须进行预防血管痉挛的治疗,也不需严格要求安静卧床。
    (2)降颅压治疗:SAH可引起脑水肿及颅内压升高,严重者出现脑疝,应积极进行脱水降颅压治疗,可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流,以挽救病人生命o
    (3)防治再出血:用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成,推迟血块溶解,防止再出血的发生。常用药物:①6一氪基己酸(EACA):4~6g溶于0.85%生理盐水或5%葡萄糖lOOml静脉滴注,15—30分钟内滴完,以后持续静滴lg/h,维持12—24小时,以后每日24z,持续7。10天,逐渐减量至8s/日,共用2~3周;肾功能障碍者慎用.副作用应特别注意深部静脉血栓形成;②止血芳酸(PAMBA):0.2一O.4g缓慢静注,每日2次;③止血环酸(氨甲环酸):为止血芳酸的衍化物,抗血纤维蛋白溶酶的效价比EACA强8.10倍,比止血芳酸略强;每次250—500mg加人5%葡萄糖中静脉滴注,每日l一2次。此外,还可用立止血(R。ptdase)、止血敏、安络血、凝血酸、凝血质、维生素K3等,但对止血剂的应用尚有争论。
    (4)防治迟发性血管痉挛:钙通道拮抗荆(c出ium channel antagonists):可减轻血管痉挛引起的临床症状。常用有尼莫她平(N儿nod叫ne)2Il一40mg,/O~,3次/日,口服;西比灵(盐酸氟桂嗪)5。lOmz,每晚一次,连用3周以上;也可使用尼膜同(Nimotop)10mg/d缓慢静脉滴注,5—14天为一疗程。
    (5)脑脊液置换疗法:可腰椎穿刺放脑脊液,每次缓慢放出10—20ml,每周2次,可降
    一153—低颅内压,减轻头痛.放出血液及分解产物,降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
    2.手术治疗  是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法,应在发病后24—72小时内进行。国际上对动脉瘤出血手术时机选择的研究提示,出血7~10天手术效果明显较差,通常推荐动脉瘤不太、病变分级较轻的病人应早期手术,其他病人则根据患者特定的l临床情况可行早期或延期手术,但将患者尽早送到特殊的治疗中心是完全必要的。
    一般选取Hunt分级I一Ⅲ级的患者。动脉瘤可选用瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤孤立术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等。对动-静脉畸形力争全切除是最合理的,供血动脉结扎术只是一种姑息疗法或作为巨大脑血管畸形切除术的前期手术;血管内介人治疗采用超选择性导管技术及可脱性球囊栓塞术或可脱性铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤和脑血管畸形,以及卜刀治疗脑血管畸形均获得较好疗效。如合并急性脑积水,意识障碍加深.可行脑室分流术.50%一80%患者木后可获改善,但可增加再出血和并发脑膜炎、脑室炎的风险。
    【预后】患者的意识状态与预后密切相关,临床上常采用Hunt和Hess分级法(表8-4),对确定手术时机和预后判断有益。I一Ⅱ级患者预后佳、Ⅳ一V级患者预后差、Ⅲ级患者预后位于两者之间。
    表8.4封脉瘤患者临床状态Hmlt和Hess分级分类
   标准0级I级Ⅱ级Ⅲ嘏Ⅳ级V级未破裂动肆癌无症状或轻微头痛、轻度颈强中一重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱深昏迷、去大脑强直、濒死状态
    约12%,动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡,20%患者死于入院后,再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。存活的患者有2/3保留永久的残废,以认知障碍最常见。近年来随着早期外科手术和脑血管痉挛的积极防治已使总死亡率由50%降至”%。SAH的预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、手术时机选择等有关。如年龄大于45岁、发病即昏迷、收缩压高、出血量大、动脉瘤大、动脉瘤位于大脑前动脉和椎.基底动脉处、伴发再出血和脑血管痉挛等预后较差。
    第六节  高血压脑病
    高血压脑病(1nypertellsive encephalopathy)是指血压骤然急剧升高引起的一种暂时性急性全面脑功能障碍综合征。由Oppenheimer和Fisherg(1928)首次报道。一154—
    【病因及发病机制】
    1.病因任何原因引起的血压急剧过度升高均可导致本病。①任何类型高血压均可引起高血压脑病,临床上以急进型恶性高血压引起者最常见,尤其是并发肾功能衰竭或脑动脉硬化的病人.约占12%;其次为急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、子痼、原发性高血压、嗜铬细胞瘤等,原发性醛固酮增多症及主动脉缩窄也可引起,但少见;突然停用抗高血压药物,特别是可乐亭(CIonidine)亦可导致高血压脑病;@有报道个别抑郁症患者服用单胺氧化酶抑制剂时可发生高血压脑病;吃古酪胺的食物(干酪、扁豆、腌鱼、红葡萄酒、啤酒等)可诱发;③急性或慢性脊髓损伤病人,因膀胱充盈或胃肠潴留等过度刺激自主神经也可诱发高血压脑病,如不迅速处理可危及生命;@环孢霉索的神经毒性可表现为高血压脑病。
    2.发病机制至今尚不十分清楚。①脑血流自动调节崩溃学说:当平均动脉压在60—L$Omml-{g范围内巾动脉可随血压波动自动调节保持充足的脑血流量;当平均动脉压迅速升高到180mmH~以上时,失去自动调节机制,血管由收缩变为被动扩张,脑血流量增加,血管内压超过脑问质压,使脑血管床内液体外流,迅速出现脑水肿及颅内压增高;②小动脉痉挛学说:由于血压迅速升高,自动调节过强而致小动脉痉挛,血流量减少,血管壁缺血坏死,通透性增高,血管内液体外渗。但多数学者认为脑血流自动调节崩溃、强制性血管扩张是导致该病的主要机制。
    【病理】高血压脑病的主要病理表现是:①脑水肿:脑重量增加,可超过正常脑的20%.30%.脑的外观苍白。脑回变平、脑沟变浅、脑室变小;@脑小动脉管壁纤维素样坏死(玻璃样变性):血管内皮增厚,外膜增生,血管腔变小或阻塞,导致纤维蛋白性血栓和脑实质微梗死,形成本病所特有的小动脉病(arteriolopath~r);血管壁纤维素样坏死严重者可破裂而发生多数瘀点或脑内大量出血;颅内压升高或视网膜动脉压升高阻碍静脉回汽,可致视网膜动脉纤维采样坏死、出血或梗死及永久性视力丧失。近年来,由于对急性肾炎、妊高征及恶性高血压等防治意识和效果的提高,本病发病率较以前有所减少o
  【临床表现】
  1.发病年龄与病因有关,平均为40岁左右,急性肾小球肾炎引起者多见于儿童或青年,慢性肾小球肾炎则以青少年及成年多见,子痫常见于年轻妇女,恶性高血压30—50岁最多见。
  2.起病急骤,病情发展十分迅速,一般出现高血压脑病需经12—48小时,短则散分钟。主要临床表现为头痛、呕吐、黑蒙、烦躁、意识模糊、嗜睡、视物模糊和癫痫发作等,出现神经系统局灶体征者不多见。及时降血压治疗后所有症状在数分钟至数日内完全消失.不留后遗症;否则可导致严重损害,甚至死亡。
    3.舒张压常在|40mrnHg以上,由于儿童、孕妇或产后妇女的初始血压较低,当血压突升至180,/1201nmHg即可发病。眼底检查可见呈Ⅳ级高血压眼底改变.视乳头水肿,视网膜出血。
    4.头颅C1,可见脑水肿所致弥漫性白质密度降低,脑室变小。MRI显示脑水肿比cT敏感.呈长T】与长B信号。有人认为cT和MRI显示的顶枕叶水肿是高血压脑病的特征。瞄电图可显示弥漫性慢渡活动,但无特异性。
    一l"一
  【诊断及鉴别诊断l
  l诊断可根据有原发或继发性高血压病史.血压突然显著升高,以舒张压升高为主()120mfnHx);临床出现颅内压增高症状,或有短暂的神经系统局灶体征,眼底可见高血压视网膜病变,头颅cT或MRI显示特征性顶、枕叶水肿;经速效降压治疗后症状和体征在数小时内消失,不遗留任何后遗症。
    2高血压脑病应与高血压性脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别,其cT检查可见弥湮性脑水肿,而脑卒中则有低密度或高密度病灶的证据;高血压脑病与高血压危象都是高血压的特殊l临床表现,均表现血压急剧升高,但两者发病机制及临床表现不尽相同,鉴别点如表8—5:表8.5高血压脑病与高血压危象的鉴别点
    【治疗】治疗原则是尽快降低血压、控制抽搐、减轻脑水肿和降低颅内压。
    1.降低过高血压高血压脑病发作时应在数分钟至l小时内使血压下降。舒张压应降至110mmHg以下(原有高血压)、80nlnaHg或以下(原血压正常),并维持1—2周,使脑血管自动调节恢复适应性;但应注意降压不要过快、过低,以防诱发心肌梗死和脑梗死。常用药物:①硝普钠:50rag加人5%葡萄糖500m]静脉滴注,滴速为Ira[/in31n.每2—3rain测一次血压,根据血压值调整滴速和用量,以维持适宜水平;降压迅速且恒定.通常无不良反应;本药很不稳定,须新鲜配制在12小时内使用;②硝酸甘油:25mg加于5%葡萄糖500n。l静脉滴注,根据血压调节滴速,作用迅速且监护较硝普钠简单,副作用较少,更适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者;③硝苯地平(nifedipine,心痛定):为钙通道阻滞剂,10。20mR口台.3次/d,20—30分钟开始降压,t.5—2小时降压最明显;④利血平:1,2mg肌注,1.2次/d,1 5—3小时才开始起效,不必经常监护血压,适于快速降血压后的维持用药。
    2减轻脑水肿,降低颅内压可用20%甘露醇250m]快速静脉滴注,1次/6—8h,心肾功能不全者慎用;也可用速尿.40rag,静脉注射;地塞米松10~20mg静脉滴注.1—2次/d.与甘露醇联合使用疗效更好;亦可选10%·复方甘油或20%人体血清白蛋白等。
    3控制抽搐严重抽搐者首选安定10~20rag缓幔静脉注射;苯巴比妥0.2—0.3g肌注,以后每6.8小时重复注射0 lg;10%水合氯醛成人可用30—40ml灌肠;控制发作l,2天后可改用苯妥英钠或卡马西平口服,维持2—3个月以防复发o
    【预后】高血压脑病的预后取决于病因和是否得到及时治疗。若能紧急处理,多可一156—化险为夷,预后良好。意识障碍加重以至昏迷或频发抽搐,提示预后不良。第七节  其他动脉性疾病
  一、脑底异常血管网病
  脑底异常血管网病是颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞,以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像,酷似吸烟时Ⅱ土出的烟雾,故又称烟雾病(Mc·yamoya disease).最初在日本报道。
    【病因及发病机制】本病病因不清。可能是一种先天性血管畸形,某些病例有家族史,母子或同胞中有类似患病者;有些病例与其他先天性疾病并存。亦可能是多种后天性炎症、外伤等因素引起,多数病例病前有上呼吸道感染或扁桃腺炎、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体感染史,我国学者报道的半数病例与钩端螺旋体感染有关。本病呈阶梯式进展,当某一支血管发生闭塞时,由于血流中断而出现临床事件.俩支循环形成代偿后又得以恢复,这种过程可反复发生。脑底异常血管网形成后可并发动脉瘤,一旦破裂出血可导致反复发生的脑实质内出血或(和)蛛网膜下腔出血。
    【病理】脯底部和半球深部有许多畸形增生和扩张的血管网,管壁菲薄,偶见动脉瘤形成。在疾病各阶段均可见脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血等病理改变。主要病理改变是受累动脉内膜明显增厚、内弹力纤维层高度迂曲断裂、中层萎缩变薄、外膜改变较少,通常无炎性政变,偶见淋巴细胞浸润。
    【临床表现】
    1.约半数病例在10岁前发病.Il一40岁发病约占加%,以儿童和青年多见。TI^、脑卒中、头痛、癫痫发作和智能减退等是本病常见的临床表现,并有年龄差异。
    2儿童患者以缺血性脑卒中或TIA为主,常见偏瘫、偏身感觉障碍或(和)偏盲,主侧半球受损可有失语,非主侧半球受损多有失用或忽视。两侧肢体可交替出现轻偏瘫或反复发作.单独出现的TIA可为急性脑梗死的先兆,部分病例有智能减退和抽搐发作;头痛也较常见,与脑底异常血管网的血管舒缩有关。约10%病例出现脑出血或SAH,个别病例可有不自主运动。
    3.成年患者多见出血性卒中,SAH多于脑出血;约20%为缺血性脑卒中,部分病例表现为反复的晕厥发作。与囊状动脉瘤所致SAH相比,本病患者的神经系统局灶症状如偏瘫、偏身感觉障碍、视乳头水肿发生率较高;脑出血虽发病时症状较重,但大多恢复较好.有复发倾向。
    【诊断】如果儿童和青壮年患者反复出现不明原因的TIA、急性脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,又无高血压及动脉硬化证据时,应想到本病的可能。
    确诊依赖于下列辅助检查:①数字减影血管造影(I)SA)常可发现一侧或双侧颈内动脉虹吸段、大脑中动脉及前动脉起始部狭窄或闭塞,脑底部及大脑半球深部的异常血管网.动脉间侧支循环吻合网及部分代偿性增粗的血管;在疾病的不同时期患儿的血管影像
    ~157—改变可完全不同;②MRI可显示脑梗死、脑出血和SAH.MRA可见狭窄或闭塞的血管部位和脑底的异常血管网,正常血管的流空现象消失等;③cT可显示脑梗死、脑出血或SAH部位和病灶范围,脑梗死病灶多位于皮层和皮层下,特别是额、顶、颞叶和基底节区;脑出血多见于额叶,病灶形态多不规则;④TcD、PET、sPEcT、体感诱发电位、局部脑血流测定等不能提供直接诊断证据;⑤血沉、抗“O”、粘蛋白、c反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗磷脂抗体浓度、钩体免疫试验、血小板粘附和聚集性实验等,对确定结缔组织疾病、钩端螺旋体感染等是必要的。
    【治疗】可依据患者的个体情况选择治疗方法。TIA、脑梗死、脑出血或SAH可依据一般的治疗原则和方法;如与钩端螺旋体、梅毒螺旋体、结核和病毒感染有关,应针对病因治疗;合并于结缔组织病者可给予皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗;对原因不明者可试用血管扩张剂、钙拈抗剂、抗血小板聚集剂和中药(丹参、川芎、葛根)等治疗,一般不用皮质类固醇。对发作频繁、颅内动脉狭窄或严重闭塞者,特别是儿童患者可考虑旁路手术.如颡浅动脉与大脑中动脉皮层支吻合、硬脑膜动脉的多血管吻合、顿肌移植或大网膜移植等.促进侧支循环的形成,改善脑供血。
    【预后】预后较好,死亡率为4 8%~9.8%。临床症状可反复发作,发作间期为数天至数年。儿童患者在一定时间内多呈进行性发展,但进晨较缓慢,成年患者病情趋于稳定。二、颞动脉炎
    颞动脉炎又称巨细胞颞动脉炎(giant edl temporafl’arteritis),是一种颅外的肉芽肿性动脉炎,主要侵犯颠浅动脉和眼动脉。本病病因尚未明了。年发病率为5.7/10万一16 5/】0万.发病率有种族差异,白人是黑人的4倍。HLA—DR¨一B自者患病率高,提示与遗传有关;颞动脉中发现有免疫球蛋白沉积,故认为其发生与机体免疫异常有关o
    【病理】动脉各层均可受累,中层和内膜损害最严重,各层问分界不清。中层肌纤维变性坏死.纤维增生;内弹力膜断裂坏死,内膜增生变厚,管腔狭窄和血栓形成。各层中常有淋巴细胞、浆细胞或少量中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞浸润,病变血管中巨细胞浸润是T.细胞介导的大血管炎的病理标志。病变常呈节段性分布,各病变节段病理改变的严重程度不等。
    【临床裹现】
    1.本病好发于50,75岁的女性,女性患病率是男性的2.89倍。常有发热、乏力、厌食、体重下降和贫血等前驱症状。58%患者合并风湿性肌痛,表现肌肉、关节的疼痛、触痛和强直,约25%患者以此为首发症状o
    2.头痛最常见且剧烈,多数病例起病即有,少数病程晚期出现;常位于一侧或双侧颞部,呈烧灼或锤击样疼痛,可向头顶、下颌或枕部放散;夜问、咀嚼、触及颠部或耳前部可使疼痛加重。颞部或面部可有感觉过敏和触痛;病侧蹶浅动脉变粗、迂曲、搏动减弱和消失,沿动脉走行可有触痛性小硬结。
    3.视觉症状亦较常见。约12%患者常因动眼及外展神经麻痹而有复视;可突然发生一侧或双侧视力障碍.可逐渐加重或两眼反复交替发生,每次发作持续数分至数小时,反复发作后视力可完全丧失。眼动脉的后睫动脉分支受损可导致缺血性视神经病,是引起视力障碍的重要原因。眼底检查可见视乳头水肿、视网膜动脉变细、视网膜絮状梗死灶、静脉怒张和继发性视神经萎缩。
    4.颈动脉、颈内动脉近端分支、椎一基底动脉和颞动脉以外的其他颅外动脉受累,4%~20%.患者可出现一侧或双侧颈部血管杂音、面痛、眩晕、TIA、脑卒中、“下颌踱行”、“吞咽跛行”和舌的雷诺现象;周围神经的滋养血管受累可出现单神经病和多发性神经病。
    【诊断】中老年患者一侧或双侧颞部疼痛,沿颞动脉触痛、搏动减弱或消失、视力障碍、发热和贫血等持续2周以上,应想到本病可能性。颢浅动脉活检发现巨细胞可支持确诊,但阴性结果不能排除本病。颞动脉造影可显示颞动脉呈节段性狭窄或闭塞.诊断价值不如活检;颞动脉TcD探查可发现异常。两臂血压测定可不对称,血沉增快(>30tara/h),c反应蛋白()舡异/m1)和碱性磷酸酶水平增加,血浆蛋白电泳显示白蛋白降低,毗和8球蛋白增加。
    【治疗l皮质类固醇对本病,特别对预防视力丧失有效,早期疗效尤佳。强的松40—60mg/d口服,病情缓解后逐渐减量,通常需治疗数年。如果病情进展迅速而严重或出现神经系统损害症状时,宜给予甲基强的松龙l∥d静脉滴注,连续3—5天。如在强的松减量期间病情复发.宜增加剂量或加用其他免疫抑制荆,如环磷酰胺或硫唑瞟呤。治疗期问测定血沉可监测病情是否缓解及激素是否有效。三、主动脉弓综合征
    主动脉弓综合征又称’raka,yasu动脉炎(Takayastl's arterltls,TA)或无脉症,是主要累及主动脉及其分支大动脉的全层性血管炎。病因尚不明确。本病发生与结核杆菌、钩端螺旋体、链球菌感染等有关。部分病例有高卜球蛋白血症、cD|/cDB细胞比值和循环免疫复合物增加、抗主动脉抗体和类风湿因子阳性、c.反应蛋白增加和lL2减少等,提示本病与免疫异常有关。日本的病例HL.A-Bwm-DRl2频率高,北美的病例HLA·MB3、·DF,4频率高.提示本病有遗传易感性。
    【病理l病理改变与颞动脉炎相似,血管内膜增厚导致管腔狭窄及血栓形成,中层变性坏死.弹力纤维断裂及外层损害使血管壁薄弱形成动脉瘤性扩张。病变主要累及升主动脉、主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、胸主动脉、腹主动脉、肾动脉和颈总动脉等,颅内动脉通常不受累。
    【临床表现】多见于年轻女性,男:女=1:2.5,平均发病年龄22 1岁。常有发热、乏力、食欲不振、体重下降、关节疼痛等症状。根据受累血管不同,临床分为四型:
    I型(头臂动脉型):病变主要累及主动脉弓及其分支,可出现不同程度颈动脉或椎一基底动脉系统供血区的脑缺血或脑梗死临床症状和体征,以眩晕、一过性黑蒙、晕厥、癫痫发作、肢体麻木和无力较多见。眼底检查可见视乳头苍白,视网膜动静脉扩张并相互吻合,环绕视乳头周围呈花环状。患侧颈动脉搏动减弱或消失,头颈或上胸部可扪及异常搏动、震颤和听到血管杂音。颈外动脉受累出现同侧面部萎缩、发冷、头发稀少、头皮或软腭溃疡、颞动脉搏动减弱等。锁骨下动脉受累同侧脓动脉或桡动脉搏动减弱或消失,上肢变砖、无力和酸痛,活动后加重,病侧血压低或测不出。
    一159—
    Ⅱ型(主、肾动脉型):病变主要累及降主、腹主动脉及其分支,常有腹痛、便血、高血压、心续痛或心肌梗死、下肢问歇性跛行等。
    Ⅲ型(混合型):病变部位较广泛,具有I和Ⅱ型的临床特点。
    Ⅳ型(肺动脉型):病变主要累及肺动脉,出现肺动脉高压综台征。
    部分病例可发生脑出血或SAH,前者因并发高血压所致,后者则因颅内动脉瘤破裂出血。
    【诊断】青年女性凡有两臂血压不等、间歇性跛行及脑供血不足症状者应想到本病的可能。应检查血沉(>20mm/b)、内皮素-l、vwF等。MRA、DSA、TcD有助于确诊o
    【治疗】皮质类固醇如强的松口服是治疗本病的主要药物,无效或强的松减药期复发者可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑翩荆。病变血管较局限者可行手术切除或旁路手术治疗。颅内外血管吻合术对缓解颈动脉或椎动脉缺血症状有益。四、脑动脉盗血综合征
  (一J锁骨下动脉盗血综合征
  一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉的近心端显著狭窄或闭塞,因虹吸作用引起同侧椎动脉血流逆流人锁骨下动脉,对侧椎动脉血流也部分被盗取,经患倒椎动脉进入锁骨下动脉.供应患侧上肢(图8.13),从而引起椎一基底动脉供血不足症状,即为锁骨下动脉盗血综合征。动脉粥样硬化是最常见原因,其次为特异性和非特异性动脉炎。病理检查可见锁骨下动脉起始端和无名动脉的粥样硬化斑块、炎症、管腔狭窄或闭塞。男性多于女性.左侧多于右侧。常在患侧上肢活动时出现发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥等脑干、枕叶、小脑供血不足表现,严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流,出现颈内动脉系统缺血症状,如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等;患侧上肢感觉异常、无力、皮肤苍白、肌肉疼痛,患侧桡动脉脉搏减弱,患侧上臂血压低于健侧20mmFl~以上,锁骨上窝可闻及杂音。活动患肢诱发或加重椎.基底动脉供血不足症状可协助诊断;DSA可确诊。
  盗血综合征(std syndrome)的治疗可施行动脉内膜切除术。
  l二)颈动脉盗血综合征圉e一1 3锁骨下动脉盗血示意图
    颈动脉盗血综合征是指:一侧颈内动脉闭塞时,健侧颈内动脉血流通过前交通动脉流人患侧.出现健侧颈内动脉系统缺血表现;或椎一基底动脉血流可经后交通动脉逆流入患侧颈内动脉,产生椎-墓底动脉系统缺血表现。如双但I颈内动脉闭塞则由椎一基底动脉和颈外动脉代偿供血,可同时有大脑及小脑一160—受损表现。病因多为动脉粥样硬化斑块形成。
    临床表现反复发作的颈内动脉系统T【A,如病灶侧一过性黑蒙,病灶对侧肢体麻术、轻偏瘫、失语等。颈内动脉狭窄>75%.,可闻及血管性杂音,颈内动脉脉搏减弱或消失。当某血管供血区出现缺血症状而DSA正常,应考虑脑动脉逆流或盗血综合征的可能。
    (三J椎.基底动脉盗血综合征
    当椎一基底动脉明显狭窄或闭塞时,可引起颈内动脉血流经后交通动脉逆流^推一基底动脉进行代偿,出现颈内动脉系统缺血表现,如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。此综合征少见。第八节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成
    颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由多种病因所致的脑静脉系统血管病,因发生部位、病因不同而临床症状各异。依据病因可分为原发性和继发性两类,原发者病因不明;常见的继发性原因为外伤(如开放性或闭合性颅脑外伤)、妊娠期、产褥期、肿瘤(脑膜瘤、转移瘤)、脱水和营养不良(消耗性血栓形成)、感染(如细菌、真菌性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎)、血液病(红细胞增多症、镰状细胞贫血、白血病、弥漫性血管内凝血及其他凝血障碍)、白塞病(Bechet’s disease)等。由于各种因素造成血管壁损伤、血流状态改变、凝血机制异常导致血栓形成而发病。
    其病理所见是,静脉窦内栓子富含红细胞和纤维蛋白,仅有少量血小板,故称红色血栓。随时间推移,栓子被纤维组织替代。血栓性静脉窦闭塞可引起静脉回流障碍,静脉压升高,导致脑组织瘀血、水肿和颅内压增高,脑皮层和皮层下出现点片状出血灶。硬膜窦闭塞可见严重脑水肿,脑静脉病损累及深静脉可致基底节或(和)丘脑静脉性梗死。感染性者静脉窦内可见脓液,常伴有脑膜炎和脑脓肿。
    本组疾病的临床表现多样,与血栓形成的部位、严重程度和发生速度有关。常有头痛、呕吐等颅内压增高症状,头痛多严重而持续,呕吐多为喷射性.可有抽搐和局限性神经系统缺损症状。意识障碍常见,或表情呆滞、反应迟钝,或意识模糊、嗜睡,或为昏迷。
    本组疾病应重视脱水降颅压、控制抽搐、应用广谱抗生索抗感染、调整血压、维持水电解质和酸碱平衡等一般治疗。特殊治疗包括抗凝、溶栓和抗血小板聚集等。虽然脑静脉窦血栓形成易出现出血性脑梗死或脑出血,但l临床研究显示,抗凝治疗及溶栓治疗均可显著提高血栓形成静脉或静脉窦的血管再通率和改善临床预后。但由于肝索、华法林和溶栓药均有增加颅内、外出血的危险性,应严格选择病例,密切观察病情,并进行必要的实验室监测。一、海绵窦血栓形成
    拇绵窦血栓形成(cavernoHs$1’r1118 thrombosis)常有眶部、鼻窦、上面部化脓性感染或全身感染。初期累及一侧海绵窦.可通过环窦迅速波及对侧。一侧或两侧海绵窦血栓形成也可由其他硬脑膜窦感染扩散而来。非感染性血栓形成罕见,常因肿瘤、外伤、动静脉畸形阻塞所致。
    一16l一
    化脓性血栓形成常突然急骤起病,伴有高热、眼部疼痛和眶部压痛,剧烈头痛、恶心、呕吐和意识障碍。眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患眼突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿;Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Vm脑神经受累出现眼睑下垂、眼球各方向运动受限和复视,眼球固定,可发生角膜溃疡.瞳孔扩大,对光反应消失;有时因眼球突出而眼睑下垂可不明显。视神经较少受累.视力正常或中度下降,眼底可见视乳头水肿,周围有出血。可并发脑膜炎、脑脓肿。若颈内动脉海绵窦段出现炎性改变和血栓形成,可有颈动脉触痛,对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。波及垂体引起脓肿、坏死,可造成永盐代谢紊乱。如血栓形成进展快、脑深静脉或小脑静脉受累、败血性栓于、患者昏迷及年龄过小或过大等均提示预后不良oCSF检查白细胞增高。
    应与眶部肿瘤、脑膜瘤、蝶骨区其他肿瘤、动静脉瘘、恶性突眼等鉴别。动静脉瘘表现搏动性突眼.指压颈动脉突眼可减轻,可闻及眶部杂音;其他病变均进展缓慢。CT、MRI有助于鉴别。二、乙状窦血栓形成
    乙状窦血栓形成Oateral finus thrombosis)常由化脓性乳突炎或中耳炎引起,常见于急性期,以婴儿及儿童最易受累。约50%患者是由溶血性链球菌性败血症引起,皮肤、粘膜出现瘀点、瘀斑,肺、关节、肌肉的脓毒性血栓少见。发病时多有发热、寒战及外周血白细胞增高,血栓形成延及上矢状窦或对侧横窦时,出现进行性脑水肿和颅内压增高症状,如头痛、呕吐、复视、视乳头水肿、头皮及乳突周围静脉怒张、颈内静脉触痛、精神症状和不同程度的意识障碍.多元神经系统定位体征。婴儿可因颅内高压引起颅缝分离,嗜睡和昏迷常见,也可发生抽搐。如颈静脉孔附近受累则影响Ⅸ、X、Ⅺ脑神经,可出现颈静脉孔综合征.表现吞咽困难、饮水发呛、声音嘶哑和副神经受累症状。如血栓形成扩展至直窦、岩上窦、岩下窦、上矢状窦,颅内压增高更为明显,可出现昏迷、肢体瘫痪和癫痫发作o CSF压力明显增高.压颈试验患侧压力不升高,压健倒压力迅速升高,CSF细胞数、蛋白均增加。三、上矢状窦血栓形成
    上矢状窦血栓形成(superior saziital sinus thrombosis),多为非感染性,多见于产后1~3周的产妇、妊娠期、口服避孕药、II~JD或老年人严重脱水、感染、全身消耗及恶液质等情况;感染性血栓形成少见,感染可源于头皮及鼻窦感染,或继发于上矢状窦的外伤,也可dt~mK、硬膜或硬膜下感染扩散引起上矢状窦血栓形成。上矢状窦血栓形成时,使流人该窦的大脑上静脉回流受阻,也形成血栓,可导致脑皮质显著水肿,并有出血性梗死及软化灶。临床特点是急性或亚急性起病,常呈全身衰竭状态,首发症状多为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、复视、外展神经麻痹、意识障碍等颅内压增高症状,可见前额水肿,而无局灶性神经系统体征。婴幼儿可见喷射性呕吐、颅缝分离、额部浅静脉怒张和迁曲,老年患者症状轻微,仅有头昏、头痛、眩晕等表现;部分患者早期可有癫痫发作,可为全身性或局限性。太静脉受累可出现皮质及皮质下白质出血,导致神经功能缺失症状,如旁中央小叶受累可引起膀胱功能障碍、双下肢瘫痪;中央前回受累引起偏瘫;中央后回受累引起偏身感觉障碍;枕叶视皮质受累引起黑蒙等。CSF压力增高,白细胞及蛋白也增高。头颅CT一162—示矢状窦旁出血、脑水肿、脑室变小小脑幕静脉扩太,增强扫描可见最具特征的上矢状窦空三角征。MRI和MRA示血栓形成初期,正常的血液流空现象消失,T1等信号,T2低信号;1~2周后,Tl、T2均呈高信号。但CT和MRI正常亦不能排除静脉窦血栓形成。脑血管造影最可靠,血栓形成的静脉窦和引流静脉不显影。四、直窦血栓形成
    直窦血栓形成(st商ght sinus th…b0舒s)虽少见,但闭塞时病情重,可因颅内压急剧升高、昏迷、抽搐和去大脑强直发作等而很快死亡。如静脉破裂出血可破人脑室,出现血性CSF。五、大脑静脉血栓形成
    大脑静脉血栓形成(cerebral vein thrombosis)多由于静脉窦血栓形成扩延而来。大脑皮质静脉血栓形成常见于产褥期、脱水、菌血症、血液病等,起病突然,表现发热、头痛、局限性或全身性抽搐发作、轻偏瘫及颅内压升高。深部的大脑大静脉(Galen静脉)发生血栓,则病情严重,可累及间脑和基底节,出现昏迷、高热、去脑强直和痢性发作,患者如能存活.多会遗留手足徕动症、舞蹈症等。
    思考题颈内动脉系统和椎一基底动脉系统TIA的常见的、特征性及可能出现的症状是什试述脑血栓形成性脑梗死超早期治疗的病理基础及治疗方法。腔隙性梗死最常见的四种临床类型厦其表现是什么t脑出血与脑血栓形成性脑梗死应如何进行临床鉴别壳核、丘脑、脑桥、小脑和脑叶出血的特征性临床表现是什么腊出血的治疗厚则是什么蛛网膜下腔出血常见的病因是什么急性期有哪些重要的合并症如何预防
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:34:47 | 显示全部楼层
  第九章中枢神经系统感染(Infection8 of the Central Nervous System)第一节概  述
    中枢神经系统(cNS)感染系指各种生物性病原体(包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等)侵犯cNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。
    cNS感染性疾病种类繁多。根据感染的部位可分为:①脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎:主要侵犯脑和(或)脊髓实质;②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎:主要侵犯脑和(或)脊髓软膜;⑦脑膜脑炎:脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。根据特异性致病因子不同,以脑炎和脑膜炎为例,有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。
    cNS感染途径有:①血行感染:病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流,面部感染时病原体也可经静脉逆行^颅,或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿;②直接感染:穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内;③神经干逆行感染:嗜神经病毒(gteUlOti-opl’c·vi rIls)如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜.然后经神经末梢进入神经干。
    现已知主要动物病毒几乎均可引起人类的神经系统疾病。病毒所致的神经系统损伤则因病毒种类及感染条件而异,大多数病毒引起急性感染性疾病,如脑炎、脑膜炎和脊髓炎等;有些可导致神经系统变性或先天性缺陷,如脑功能发育不全和中脑导水管狭窄等;有些慢病毒感染宿主常暴露于致病因子数年后才发病,如进行性多灶性白质脑病的病原体乳头多瘤空泡病毒;同一病毒因结构不同可引起不同的神经系统疾病,如麻疹病毒可引起急性病毒性脑炎,而M蛋白缺陷型麻疹病毒则引起亚急性硬化性全脑炎。由于近年来电镜、组织培养、免疫学和分子生物学技术的发晨,人类对cNS病毒感染性疾病有了许多新的认识。第二节病毒感染性疾病
  一、单纯疱疹病毒性脑炎
    单纯疱疹病毒性脑炎(1herpes simplex viru8 enc*phalit诂,HSE)是由单纯疱疹病毒(h小pes 8i-nplex Vlrll8,HSV)引起的cNS最常见的病毒感染性疾病。国外HSE发病率为(4’8)/10万,患病率为10/10万;国内尚缺乏准确的流行病学资料。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害,故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。
    【病因及发病机制】HSV是一种嗜神经DNA病毒,分为I型和Ⅱ型,近90%的人类HSE是由I型引起,6%一15%系由Ⅱ型所致。病毒先引起2—3周的口腔和呼吸道原发感染,然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节,并在此潜伏。数年后或机体免疫力低下时,非特异性刺激可诱发病毒激活,故约70%HSE:起因于内源性病毒的活化,仅约25%的病例是由原发感染所致,病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶,或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。
    儿童期发病的HSE多为病毒新近感染;绝大多数新生儿的HSE系HSV一Ⅱ引起,母亲分娩时,生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。产妇生殖道HsV一Ⅱ原发感染引发疾病的危险性(30%~60%)远高于成人HSV—I复发性疱疹感染(≤3%),胎儿官内感染罕见;HSV.Ⅱ还可通过性接触传播,HSV-Ⅱ原发感染常发生在青年人,HSV.Ⅱ也可引起成年人的无菌性脑膜炎。
    【病理l病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死.大脑皮质的坏死常不完全,以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重,可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血,血管壁变性、坏死,血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润;急性期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内可见cowdry A型包涵体,包涵体也见于皮质及白质的星型细胞和少突胶质细胞核内。软脑膜充血,并有淋巴细胞和浆细胞浸润o
  【临床衰现】
  1.任何年龄均可患病,50%以上病例发生于20岁以上的成人;四季均可发病。原发感染的潜伏期为2~21天,平均6天;前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。
  2.多急性起病,约l/4患者可有口唇疱疹史;发病后患者体温可高达38.4~40.Occ,并有头痛、轻微的意识和人格改变,有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状。随后病情缓慢进展,精神症状表现突出,如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞,病人呆坐或卧床,行动懒散,甚至不能自理生活,或表现术僵、缄默,或有动作增多、行为奇特及冲动行为,智能障碍也较明显,部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。
    3.神经症状可表现偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现。多数病人有意识障碍,表现意识模糊或谵妄,随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态;部分病人在疾病早期迅即出现明显意识障碍。约l/3病人可出现全身性或部分性痫性发作,典型复杂部分性发作提示颞叶及额叶受损,单纯部分性发作继发全身性发作亦较常见。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1—2个月。以往报道预后差,死亡率高达40%,70%,现因特异性抗HsV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗,死亡率有所下降。
  【辅助检查】
    一165—
    l脑电图常出现弥漫性高波幅慢渡,以单侧或双侧联、额区异常更明显,甚至可出现颥区的尖渡与棘波。
    2.头颅cT可正常,也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区;若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死,更支持HSE:的诊断。头颅MR/有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。
    3脑脊液检查压力正常或轻度增高,重症者可明显增高,细胞数明显增多,以单个核细胞为主,可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎;蛋白质呈轻、中度增高,糖与氯化物正常。
    4脑脊液病原学检查对诊断颇有意义。包括:①检测HSV抗原:用ELISA法,P/N≥2:l者为阳性,早期检测csF中HSX,抗原阴性可作为排除本病的依据之一;②检测HSV特异性IgM、lgG抗体:采用wester丌印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法,病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加,即具有确定诊断的价值;③检测csF中Hsv—DNA:用PcR可早期快速诊断,但需要用Southem印迹法帮助判断结果。标本最好在发病后2周内送检。csF中病毒数量与病初的病情轻重、头颅影像学检查异常程度及临床预后无关。
    5光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死;电镜下为核内co,wdry A型包涵体,可见于坏死区或其附近的少突胶质细胞及神经细胞核内,一个细胞核内可有多个包涵体。晚期患者可能找不到包涵体。病原学检查特征是,电镜下可发现细胞内病毒颗粒;亦可用脑组织标本作PcR、原位杂交等检查病毒核酸,或进行病毒分离与培养。
  【诊断及鉴别诊断J
  1.临床诊断依据:①口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤、粘膜疱疹;②发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征;@脑脊液红、白细胞数增多(白细胞≥5/mm3),糖和氯化物正常;④脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常;⑤头颅cT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶;@特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。
    确诊尚需选择如下检查:①脑脊液中发现HSV抗原或抗体;②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现HSV病毒核酸;③脑脊液PcR检测发现该病毒DNA;④脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定;◎PcR检查脑脊液中其他病毒,以除外其他病毒所致脑炎。
  2本病需要与下列病毒性脑炎鉴别:
  (1)带状疱疹病毒性脑炎:本病临床少见。带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内,极少侵及中枢神经系统。本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害,临床表现意识模糊,共济失调,局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻,预后较好。由于病人多有胸腰部带状疱疹的病史,头颅cT无出血性坏死的表现,血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性,可资鉴别。
    (2)肠道病毒性脑炎:该病毒除引起病毒性脑膜炎外,也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见于夏秋季,可为流行性或散发性。临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痢一166—发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PcR检查阳性可帮助诊断。
    (3)巨细胞病毒性脑炎:本病临床少见,常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制荆的患者。临床呈亚急性或慢性病程,表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%病人的MRI可有弥漫性或局灶性白质异常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史,体液检查找到典型的巨细胞.PcR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。
    (4)急性播散性脑脊髓炎:多在感染或疫苗接种后急性发病,可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征,故症状和体征表现多样,重症病人也可有意识障碍和精神症状;但HSte为脑实质病变,精神症状突出,智能障碍较明显,少数患者可有口唇疱疹史。
    【治疗】早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键,主要包括病因治疗,辅以免疫治疗和对症支持治疗。
  1.抗病毒化学药物治疗
  (1)无环鸟昔(阿昔洛韦,Ac7felovir):为一种鸟僳呤衍生物,能抑制病毒DNA的合成,具有很强的抗HS'v’作用。常用剂量为15—30rag/,(kg·d),分3次静脉滴注,或500mg/‘次,每8小时一次,静脉滴注,连用14—21天。若病情较重,可延长治疗时间或再治疗一个疗程。剐作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株.这类患者可改用膦甲酸钠和西多福韦治疗;膦甲酸钠的用量是0.16rag/‘(kg·d),连用14天酒多福韦(cidofovir)的用量为5mg~,h,静脉注射,每周1次,共2周。其后隔一周注射3—5m∥kg,可再用数次。
    (2)刚昔洛韦(Ganeidovlr):抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25—100倍,具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对刚昔洛韦亦敏感。用量是5—10rag/,(h·d),疗程10—14天,静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少).并与剂量相关,停药后可恢复o
    2.免疫治疗包括:①干扰素及其诱生剂:干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白.具有广谱抗病毒活性,而对宿主细胞损害极小;a干扰素治疗剂量为60 x10+ItI/日,连续肌肉注射30天;亦可用口干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗;干扰素诱生剂.如聚肌甙聚胞啶酸(f'oly:c)和聚鸟甙聚胞啶酸(PolyG:(:,)、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素;@转移因子:可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞,治疗剂量为皮下注射每次1支,每周1—2次;@肾上腺皮质激素:对糖皮质澈素治疗本病尚有争议,但对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用;地塞米松10—15mg加糖盐水500ral,每日一次,lO一14天;对临床病情较轻,头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶,提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者,主张大剂量激素冲击治疗,常可获得满意疗效,甲基强的松龙800.1000rag加入500ml糖盐水中静脉滴注,每日一次,连用3—5天;随后改用强的松口服,每日80rag清晨顿服,以后逐渐减量。
    一l酊一
    3全身支持治疗对重症及昏迷的病人至关重要,注意维持营养及水、电解质的平衡,保持呼吸道通畅。必要时可小量输血,或给予静脉高营养或复方氨基酸,或给于大剂量免疫球蛋白静脉滴注;并需加强护理,预防褥疮及呼吸道感染等并发症。
    4.对症治疗包括对高热的病人进行物理降温,以及抗惊厥、镇静和脱水降颅压等,严重脑水肿的病人应早期大量及短程给予肾上腺皮质类固醇。恢复期可进行康复治疗。二、病毒性脑膜炎
    病毒性脑膜炎(vi脚㈣妯Eitis)是一组由各种病毒感染引起的软脑膜(软膜和蛛网膜)弥漫性炎症的临床综合征。临床主要表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(aseptk…i“giti$)。
    【病因及发病机制J 85%一95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科,有60多个不同亚型,包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等;虫蝶病毒和HSV也是引起本病的较常见病原体,但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。
    美国每年病毒性脑膜炎的发病人数超过了其他病原体导致的脑膜炎病人数的总和,但我国尚缺乏有关的流行病学资料。由于肠道病毒是本病最主要的病原体,因此病毒性脑膜炎的流行病学、病因学和临床表现主要反映了肠道病毒的特性。肠道病毒主要经粪一口途径传播,少数通过呼吸道分泌物传播;大部分病毒在下消化道发生最初的感染,肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体.病毒经肠道人血,产生病毒血症,再经血液进人中枢神经系统。
    【病理】本病的病理学资料很少。侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润.伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化,以及纤维化的基底软脑膜炎,室管膜下的星形细胞增多和增大。
    【临床裹现】
    l本病以夏秋季为高发季节,在热带和亚热带地区则终年发病率很高。本病以儿童多见.成人也可罹患.国外报道儿童病毒性脑膜炎的年发病率为(19—219)/10万。
    2临床上多为急性起病,主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状,如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐、食欲减退、腹舀和全身乏力等。神经系统检查发现轻度颈强直和Kermg征阳性。本病的病程在儿童常超过1周.成年病人的症状可能持续2周或更长时间。
    3除神经系统症状和体征以外,其他临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。例如幼儿患者出现发热、呕吐、皮疹等症状,而颈项强直和前囟隆起等体征轻微甚至缺如;手.足.口综合征常发生于肠道病毒7l型脑膜炎,非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。
    【辅助检查】csF淋巴细胞增多,达(100—1000)×106/L,早期以多形核细胞为主,8~船小时后以淋巴细胞为主。
    病毒分离和组织培养是诊断本病唯一可靠的方法,但技术上的限制和耗时过长使临床难以广泛应用。PCR检查csF病毒具有稳定的高敏感性及特异性。
    【诊断】对急性起病的中、青年患者,出现以脑膜刺激症状为主要临床表现,脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增多,除外其他疾病时可作出本病的临床诊断。确诊尚需脑脊液病原学检查。
    【治疗J
    1.本病是一种可恢复的自限性疾病,但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状。目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性使用的药物只有免疫血清球蛋t3(ISG)和Pk.conaril(一种抗微小核糖核酸病毒药物)。1SG已用于预防和治疗肠道病毒感染。静脉注射ISG后,体内病毒数量减少,抗病毒抗体滴度增高。Pk~naril通过阻止病毒脱衣壳及阻断病毒与宿主细胞受体的结合从而达到抑制病毒复制的目的。通常用药后24小时内有效。
    2对症治疗如头痛严重者可用止痛药,癫痼发作可首选卡马西平或苯妥英钠,脑水肿在病毒性脑膜炎不常见,可适当应用甘露醇。三、进行性多灶性白质脑病
    进行性多灶性白质脑病(prog。糌s㈣ultifoeal kuooencephalopathy.PML)是一种由乳头多瘤空泡病毒引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病。常发生于细胞免疫功能低下的病人,是AIDS/,HIv、霍奇金病、淋巴瘤、自血病及其他癌症、肉瘤等罕见的并发症,仅少数病人缺少明确的基础疾病。
    【病理】病理上以神经系统多灶性部分融合性脱髓鞘病变为主,有时伴有轻度血管周围细胞幔润。皮质下白质病变最为明显.偶尔累及小脑、脑干或脊髓白质。病灶区少突胶质细胞缺失,轴突相对完整,病灶周边的少突胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体。电镜证实这些包涵体由乳头多瘤空泡病毒颗粒组成.大多数病例由乳头多瘤空泡病毒Jc亚型引起,少数由SV—40亚型引起。
  I临床表现】
  1.临床表现多样化,与病变的部位和数量有关。亚急性或慢性起病,表现为偏瘫、感觉异常、视野缺损厦其他脑损伤的局灶体征;脑神经麻痹、共济失调和脊髓病变较少见;髓着病灶数量增加,可出现痴呆。
    2.csF检查正常;EEG显示非特异的弥漫性或局灶性慢波;cT可发现白质内多灶性低密度区,无增强效应;MRI可见T2均质高信号,下低信号或等信号。
    诊断主要根据病人进行性弥漫性脑损害的典型临床表现、EEG、血清学检查乳头多癌空泡病毒Jc抗体水平增高及影像学所见,确诊则有赖于脑活检病理检查或CSF检出Jc病毒RNA。
    本病缺乏有效的治疗方法。病程通常持续数月,80%的病人于9个月内死亡。四、亚急性硬化性全脑炎
    亚急性硬化性全脑炎(subacute 8clerosi“g paneneephalitis,SSPE)是由麻疹缺陷病毒所致.表现为麻疹病毒慢性感染的经过,以进行性痴呆、运动失调、共济失调、肌痉挛及其他神经系统体征为特征。发病率约为(5~10)/100万儿童,接种麻疹减毒活疫苗可使SSPE
    —16§一发病率明显下降。
    【发病机制】麻疹缺陷病毒系麻疹病毒的M基因表达缺陷,无M蛋自形成,而M蛋白是病毒核衣壳与宿主细胞膜上的病毒蛋白(viral Dmteins)相结合所必需的,有M蛋白存在病毒才会出芽。ssPE由于缺乏该结构蛋白,影响了病毒的出芽和细胞外释放.麻疹病毒核衣壳在细胞内聚集,形成中枢神经系统的持续感染。
    【病理】病理检查可见脑皮质及白质萎缩.触之发硬,白质和皮质深层有斑片样脱髓鞘和神经胶质增生,因有胶质细胞增生故称为“硬化性脑炎”。皮质、基底节、脑桥和下橄榄核的神经元退行性变性,神经元和胶质细胞的核内和胞浆内可见嘈酸性包涵体。电镜检查显示包涵体是由与剐粘病毒的核衣壳相似的空心小管组成,用荧光抗体对包涵体染色。显示麻疹病毒阳性。
    【临床表现】
    1本病主要罹患12岁以下的儿童,尤以农村男菝多见;典型病倒通常在2年前患原发性麻疹感染.经过6—8年无症状期后而发病。
    2隐袭超病。缓慢发展,无发热;临床可分为:①早期:表现健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变、坐立不安等;②运动障碍期:数周或数月后出现共济失调、躯干和四肢的肌阵挛(常由响声诱导发生)、失语及失用症,也可有煮瘌和姿势性肌张力障碍;③强直期:肢体肌强直,腱反射亢进,Babinski征阳性,去皮层或去大脑强直.可有角弓反张;患者最终死于合并感染或循环衰竭。
    3.血清和CSF麻疹病毒抗体升高;EEG示弥漫性异常,可有周期为4—20秒的暴发·抑制性高渡幅慢渡或尖慢波;cT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶,皮质萎缩。可有脑室扩大。
  【诊断及鉴别诊断】
  l诊断根据临床典型病程、脑电图改变、血清及脑脊液麻疹病毒抗体增高等。确诊需要脑活检发现细胞内包涵体或麻疹病毒颗粒,或从脑组织分离出麻疹病毒o
    2.需与儿童和青少年痴呆性疾病鉴别,如脂质沉积病、肾上腺脑白质营养不良、肌阵挛性癫痫、线粒体性脑肌病等。但SSPE脑电图具有典型周期性同步放电,脑脊液丙种球蛋白增高及血清和脑脊液麻疹抗体滴度增高,可充分肯定诊断。不典型病例脑组织活检有助于鉴别。
    【冶疗及预后】  目前尚无有效的治疗方法,以支持疗法和对症治疗为主,加强护理t预防合并症。有人认为金刚烷胺可改善病情和延长存话期,但未肯定;干扰索可抑制病毒生长,但鞘内注射卅干扰素治疗有待证实。
    本病的病程可持续数月至2~3年,以1年左右居多,通常l一3年内死亡,也有持续10年以上的病例,约10%病人可长期缓解或病情稳定。五、进行性风疹全脑炎
    进行性风疹全脑炎(progresstve rubeila panell-cephalitis,PRP)是由风疹病毒引起的儿童和青少年的罕见病。大多数发生在有先天性风疹综合征的病人,即先天性风疹感染当全身功能低下时发生的迟发性病变,少数因后天获得性感染而发病,未见因注射风疹疫苗一l,0一引起者。与麻疹病毒不同,风疹病毒不具有M蛋白。
    【病理J病理改变可见脑膜和灰白质的血管周围间隙有淋巴细胞和浆细胞提润,有神经胶质增生、广泛脱髓鞘和白质姜缩,以及伴有微动脉纤维素样退行性变性和矿物质沉积的血管炎。
    【临床衰现】
    1.本病常在20多岁发病,以痴呆为首发症状;小脑性共济失调明显,开始为步态共挤失调,随后上肢也受累;可有锥体束损伤表现;可发生与先天性风疹综合征相似的视神经萎缩和视网膜病变。癫痫和肌阵挛不明显.无头痛、发热和颈强直等症状体征。
    2.EEG示弥漫性慢渡,无周期性;CT可见脑室扩大;CSF淋巴细胞增多和蛋白升高;血清和脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高。
  先天性风疹综合征病人,往往容易作出诊断;后天获得性病例的诊断主要根据帖床表现(尤其是共济失调)、CSF’和血清学检查结果。需注意与SSPE进行鉴别。
    【治疗】尚无特异性的有效治疗。病程可迁延8一10午。第三节朊蛋白病
    朊蛋白病(pnon disease)是一类由具传染性的朊蛋白(pnon prOteln,PrP)所致的散发性中枢神经系统变性疾病。动物朊蛋白病包括羊癌痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病和牛海绵状脑病(bovide spongiforrn encephslopathy,BSE)。巳知的人类朊蛋白病主要有Creutzfeldt-】Fakob病(1:JD)、Kuru病、Gerstmann-Strausslez综合征(css)、致死性家族性失眠症(FFI)、缺乏特征性病理改变的朊蛋白痴呆(prion dementia without eharseute~stxc pathology)和伴痉挛性截瘫的朊蛋白痴呆(prion dementia with spast”paraparesia)等。由于这类疾病的特征性病理学改变是脑的海绵状变性,故又称为海绵状脑病。该类疾病临床罕见。但传染性朊蛋白作为新的致病因子已引起极大关注。
    自1995年英国发现疯牛病(mad cow disease,MCD)以来,迄今已在歇共体的许多国家流行,新的人类海绵状脑病变异型的发现,再次引起了国际医学界的极大重视。美国加州大学Prusiaer教授的研究证实,该类疾病是由一种既具有传染性又缺乏棱酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致,他因发现朊蛋白作为一系列可传播性海绵状脑病病原体的杰出贡献而获得1997年度诺贝尔医学奖。
    PrP类似于病毒可传播疾病,与已知病毒不同,它没有任何可检测到的核酸序列。PrP可高度耐受高压消毒或福尔马林等常规理化处理,须采用特殊高压消毒程序或用次氯酸钠(漂白粉)消毒。人类PrP是由位于第20号染色体短臂上的PRNQ基因所编码。该蛋白有两种异构体,分别是存在于正常细胞的PrPc和引起动物及人类朊蛋白病的PrF,~。两种异构体的序列并无差别,但蛋白的空间梅型不同,PTP是一种细胞内膜结合蛋白,其生物学功能还不清楚,PrP不仅存在于细胞内膜,在细胞外的淀粉样蛋白丝和斑块中也有发现.PrP还可促进PTPc转化为PrP。在人体内PrP的增殖可能是一个PrP分子与一个PrP酗分子结合,形成一个杂合二聚体(或三聚体).此二聚体会转化成两个PrPc分子,以后便依此呈指数增殖。但PrP如何传播疾病至今尚未明了。
    一17l一
    人类朊蛋白病大约有15%病人为遗传性,均为常染色体显性遗传,遗传性患者家族中均有朊蛋白基因的突变(在人类命名为PRNP),机体对从廿螺旋向辟片层的转变特别易感,遇到外来致病因于(如PrP)时约半数的人可发病,其潜伏期长短与接触致病因子的量及不同构型的毒株有关。一、Creutzfe]ldt.Jakob病
    creutzfeldt、lakob病(c.ID)是最常见的人类朊蛋白病。本病主要累及皮质、基底节和脊髓,故叉称皮质.纹状体.脊髓变性(cOTtleo$triatospinal degeneratic·n)。本病呈全球性分布,发病率为l/100万。患者多为中老年人,平均发病年龄60岁。
    【病因及发病机制】本病致病性朊蛋白依结构不同分为四种亚型,其中l型和2型存在于散发性cJD.3型为医源性cJD,4型是新变异型。PrP可通过角膜、硬脑膜移植,经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极而传播。手术室和病理实验室工作人员以及制备脑源性生物制品者要提高警惕,医务人员应避免身体破损处、结膜和皮肤与病人的csF、血液或组织相接触。散发性cJD的传播方式还不清楚,PrP基因突变形成遗传性家族型cJD。变异型cJD病人脑组织的动物传染实验证实,其与疯牛病(McD)具有相似的种系特异性,变异型cJD病人脑组织匀浆分子分析(经蛋白酶K消化)发现,其Western印迹图形与MCD的相似性超过与散发性cJD的相似性。
    【病理】大体可见脑呈梅绵状改变,皮质、基底节和脊髓萎缩变性;显微镜下可见神经元丢失、星形细胞增生、细胞胞浆中空泡形成,可发现感染组织内异常PrP淀粉样斑块,无炎症反应。变异型cJD的病理学改变为大脑和小脑轻微的海绵状变性,且较少见,而斑块形成非常明显。
    【临床表现】cJD分为散发型、医源型(获得型)、家族型和变异型等四种类型。引起cJD的朊蛋白传染性较低,80%一90%的CJD呈散发型,医源型占5%,家族型CJD(常染色体显性遗传)占10%o
    1发病年龄25,78岁,平均58岁,男女均可罹患,近年英国、法国报告的新变异型CJD发病年龄较轻.儿童亦可罹患,平均26岁o
    2.隐袭起病,缓慢进行性发展,临床可分三期:①初期:表现颇似神经症,易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等.可有头痛、眩晕、共济失调等;②中期:进行性痴呆为主要表现.一旦出现记忆障碍,病情将迅速进展,病人外出找不到家,人格改变,痴呆,可伴有失语、轻偏瘫、皮层盲、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性;脊髓前角细胞损害可引起肌萎缩,约2/3病人出现肌阵挛,最具特征性;③晚期:出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态,多因褥疮或肺感染而死亡。
    3.变异型cJD临床表现共济失调和行为改变,未发现肌阵挛和特征性EEG改变.病程比其他类型cJD长.可持续22个月。
    【辅助检查】
    t.免疫荧光检测csF中14-3.3蛋白可呈阳性,cJD脑组织大量神经元破坏可导致14—3。3蛋白释出至脑脊液,可作为临床诊断可疑cJD病人的重要指标;也可检测血清S100蛋白.因cJD病人s100蛋白随病情进展呈持续性增高。一172—
    2.疾病中晚期脑电图可出现问隔0 5,2秒周期性棘.慢复合波,有一定诊断价值。
    3.晚期CT和MRI可见脑萎缩;MRI显示双侧尾状核、壳核T2呈对称性均质高信号,很少波及苍白球,无增强效应,T1可完全正常,此征象对CJD诊断很有意义o
  I诊断爰鉴别诊断】
  1.诊断建议采用以下三条标准:①在2年内发生的进行性痴呆;②肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项;③脑电图周期性同步放电的特征性改变。具备以上三项可诊断为很可能(Probable)CJD;仅具备①②两项,不具备第③项诊断可能(D明sible)CJD;如病人脑活检发现海绵状态和PrPc者,则为确诊的~JD。可用脑蛋白检测代替脑电图特异性改变。
  2.CJD需与Alzheimer病、进行性核上性麻痹、橄榄脑桥小脑萎缩、脑囊虫病、肌阵挛性癫痫等鉴别。
    【治疗及预后】本病尚无有效治疗。90%病例于病后1年内死亡,病程迁延数年者很罕见。人们已经发现缺乏PrPc基因的鼠并不发生CJD.因此,应用反义寡核苷酸或基因治疗可能达到预期目的。
    对症治疗可用巴氯芬(bacIofen)治疗痉挛性张力增高,氯硝西泮治疗肌阵挛,痴呆可试用三乐喜、哌醋甲醋(利他林)和尼麦角林(脑通)等。二、Kuru病
    Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病,仅发生于新几内亚高原的土著居民,生食感染本病的亡敬亲人的肉是本病的主要传播方式。台有异常朊蛋白的淀粉样斑块首先在Kuru病中发现,称之为Kuru斑。该病已极罕见,故不赘述。三、Gerstmarm-Str~tussler-Scheinker综合征GSS)综合征是由朊蛋白引起的常染色体显性遗传性家族性神经系统变性疾病。病理改变为小脑、大脑和基底节的海绵状变性,以及显著的淀粉样斑块沉积,合并脊髓小脑束和皮质脊髓束变性。
    发病年龄为19。66岁,平均40岁;发病及进展缓慢。临床初期小脑性共济失调是突出的临床表现;最终并发痴呆,缓慢进展的双下肢痉挛性截瘫,脑于受累导致一系列提示橄榄脑桥小脑变性的症状。病程可持续2~10年。EEG无周期性改变,仅有弥散性慢波。亦无特效治疗。四、致死性家族性失眠症
    致死性家族性失眠症(fatal familial insomnia,FFI)由Lugaresi(1986)首先报告,是罕见的常染色体显性遗传病,至1998年为止至少发现9个家系23例FFI病人。病程为7“36个月,发病年龄为18.61岁。病理特点是丘脑病变最重,FFI是选择性的丘脑变性,丘脑有明显的神经元丢失,神经胶质增生.无海绵状变性或较轻微;病程较长病例的新皮质才有局灶性海绵状变性和胶质细胞增生,额叶、顶叶损害较重。近来发现FFI不仅丘脑有PrP沉积,大脑也有,以颞叶最多,额叶和基底节也有沉积。
  【临床裹现】
  I.睡眠障碍是FFI最突出的早期症状,可通过多导睡眠图分析证实,病人总睡眠时间(tot~sleeptime,TST)呈进行性显著减少。严重者24小时内睡眠时间不超过1小时,催眠药无效。
    2.自主神经功能障碍也是本病的早期征象,表现泪腺、唾液腺和汗腺排泌增加,并有微热、心动过速、呼吸急促或节律不整、血压增高等交感神经兴奋性增高症状,男性可有阳瘘。
    3也可出现锥体束征、小脑体征、痴呆和肌阵挛。同一家族中有些病人可出现CJD的恤床表现.EEG可见弥散性慢波,周期性异常波罕见。
    由于FFI临床表现多变,基因型检查有助于诊断。目前对该病也无特效治疗。
    第四节艾滋病所致神经系统障碍
    艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(蜘uj弛d immunodeficiency syndrome,AIDS),是由人类免疫缺陷病毒.1(nIV一1)引起的。自1981年首次报告以来,迄今HIV感染已几乎遍及全球.而且发病率还在逐年迅速上升,已成为严重威胁人类健康和生存的全球性问题。估计目前全球已有3000万人受到感染,仅1997年就有230万人死于AIDS。由于HIV是一种嗜神经病毒,高度选择性地侵袭和定位于神经系统,本节主要讨论艾滋病引起的神经综合征。
    【病因爰发病机制】HIV的病原体是一种逆转录病毒(retrovirus),即有包膜的RNA病毒,古有RNA依赖的DNA聚合酶(逆转录酶)。该病毒有两个亚型,HIV—l能引起免疫缺陷和AIDS,呈世界性分布;HIV.2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民以及其性伴中发生,但很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群包括同性恋和杂乱性交、异性性接触、药瘾、血友病和/或多次输血及HIV感染者的婴儿。
    病毒与细胞表面CIM受体结合,破坏CIM+淋巴细胞,引起机体严重的细胞免疫缺陷,导致真菌、病毒、寄生虫等几乎所有病原体的机会性感染,以肺孢子虫Carinii最常见,同时使某些肿瘤,如Kapo自i肉瘤和淋巴瘤的发病率明显增加;许多机会性感染罹患CNS,大多数为继发性感染。HIV作为艾滋病的致病因子,不仅是一种造成机体免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒,也是一种危险的嗜神经病毒,感染早期即可侵犯神经系统。艾滋病患者中30%。40%有神经系统受累,且10%,27%为首发症状,尸检发现,80%以上艾滋病患者有神经系统的病理改变。
    病毒一般不直接损害神经组织,而是经过包括免疫介导的间接损伤、限制性持续性的胞内感染、由受染单核细胞和巨噬细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质(花生四烯酸和血小板活化因子)、HIV基因产物如套膜糖蛋白gpl20的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害。促进HIV感染后疾病发作的因素是H—IV的生物学变异、增强毒力的病毒株、宿主免疫机制厦其与伴随感染的相互作用,伴随感染包括巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、人类单疱病毒‘6型或人类嗜T淋巴细胞病毒.I~(HTLV一1),它们可上调HIV的表达及感染,并促进病情的加
  一174—重和临床表现的复杂化与多样化。
    【临床表现】临床上依据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统的部位不同及是否伴有其他病原体感染可将AIDS的神经系统感染分为以下四类。
    1.神经系统HIV原发性感染
    (1)神经系统Hlv急性原发性感染:初期可无症状,但神经系统表现可为HIV感染的首发症状.也可发生于患者免疫功能正常时的血清转化期。包括:
    1)急性可逆性脑病:表现意识模糊、记忆力减退和情感障碍。
    2)急性化脓性脑膜炎:表现头痛、颈项强直、畏光和四肢关节疼痛,偶可出现皮肤斑丘疹,神经系统检查可有脑膜刺激征。
    3)其他:如单脑神经炎(特别是Bdl麻痹)、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎性周围神经病(如格林.巴利综合征)。
    (2)神经系统HIV慢性原发性感染
    1)AIDS合并旆呆(AIDS denlelltla洲pIex,AD(:):是一种隐袭进展的皮质下痴呆,约见于20%的AIDS病人,特另Ⅱ是严重免疫抑制的患者。早期症状包括淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中和健忘等,精神症状表现为抑郁或躁狂,可有运动迟缓、下肢无力和共济失调等,也可出现头痛、震颤、瘴痢发作、帕金森综合征等症状。病情通常呈进行性加重。晚期可出现严重痴呆、无动性缄默、运动不能、截瘫和屎失禁等。头颅cT或MRI显示皮质萎缩和脑室扩大,可有白质改变;PET显示进展性痴呆常伴随皮质和皮质下高代谢;SPECg。显示前额皮质明显的多灶灌注缺陷;磁共振渡谱分析发现脑代谢产物异常.包括前额皮质中的肌醇和胆碱水平升高。
    2)复发性或慢性脑膜炎:表现为发病后慢性头痛和脑膜刺激征,可伴有脑神经损害,以三里、面和听神经受累最多,CSF呈慢性炎性反应,HIV培养阳性。
    3)慢性进展性脊髓病(chn)nk DrogressJve mydopathy):或称为空泡样脊髓病(vaclldarmvelopathv),病理改变特点是脊髓白质空泡样变性,胸髓后索及侧索最为明显;以进行性痉挛性截瘫为特征,常伴有椿感觉障碍及感觉性共井失调,常伴有痴呆,部分患者还可合并亚急性或慢性脑病。绝大多数病人在数周至散月内就完全依赖轮椅,少数在数年内呈无痛性进展。早期电生理检查还可发现无症状性亚急性脊髓病,其病理改变颇似亚急性联合变性,侧、后索损害最严重,主要呈空泡样改变,伴有髓鞘肿胀或髓鞘脱失。诊断时需排除脊髓压迫症、亚急性联合变性和继发感染,用原位杂交技术或分离培养可检出HIV。
    4)周围神经病:可表现远端对称性多发性神经病(distal symmetri’c polyneuropathy)、多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、感觉性共济失调性神经病(sensory&b疵neun~athy)、进行性多发性神经根神经病(progressive polyradicuk·neuiz’pathy)和神经节神经炎(ganglic-neuritis)等。其中以多发性神经病最常见。
  5)HIV引起的肌病临床少见。
  2.中枢神经系统机会性感染  自1996年以来,应用强力抗逆转录病毒药物,包括蛋白酶阻断剂,以及其他有效的预防性治疗,使AIDS患者各种机会性感染发生率降低或病情减轻。
    (1)脑弓形体病:在广泛使用抗原虫药物前,弓形体曾是AIDS最常见的机会性感染病原体,病情呈慢性进行性发展,出现癫痴发作和局灶性或多灶性脑病的症状及体征,少数病人表现为亚急性脑病。头颅cT和MRI发现基底节大块病灶,并有环形增强;PcR可检测到弓形体DNA。确诊有赖于脑活检,须与淋巴瘤或罕见的化脓性脓肿相鉴别。
    (2)真菌感染:以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见.约占病例的6%一11%。
    (3)病毒感染:可由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎.乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病。
    (4)细菌感染:分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等可引起各种脑膜炎,其中以结核性脑膜炎稍多见。
    3继发性中枢神经系统肿瘤  AIDS病人细胞免疫功能被破坏使对某些肿瘤的易感性增加。
    (1)原发性淋巴瘤:是AIDS中晟常见的一种肿瘤,发生率O.6%一3%。l临床表现无特异性,主要有头痛、癫痢发作、脑神经损害及其他局灶神经体征。C'I’检查可能正常,或显示低密度损害及表现斑块样或结节状增强的单个或多数病灶;PCR可检出病人CSF中EB病毒DNA;确诊需进行脑活检。该病预后不良,大部分病人在6个月内死亡。
    (2)Kaposi肉瘤:援罕见。CNS受累时多已合并内脏受累及肺部广泛转移。临床可有局魁症状.cT显示局灶损害,常合并cNS机会性感染,如脑弓形体病、新型隐球菌性脑膜炎等。
    4抗AIDS药物诱导的疾病:治疗HIV感染的核苷类药物可引起剂量及用药时间相关性神经并发症。用叠氮胸苷长期治疗可引起有肌纤维破坏的肌病,多在停药后症状改善;核苷抗逆转录病毒药2、3。双脱氧核苷(d/danosinc-)、2、3一双脱氧胞苷(zalcitabine)、3—脱氧胸苷(stav¨dine)和2、3.双脱氧一3.硫胞苷(1amlvLtdine-)可引起剂量相关的严重疼痛性感觉神经元病.通常减量或停药后改善,不能改善的病例提示已发生HIV相关神经元病;应用抗精神病药物可引起继发性帕金森综合征或精神抑制的恶性症状。维生素Bl、维生素B12、叶酸和谷胱甘肽等营养缺陷可能导致脑病、痴呆、抻经元病或脊髓疾病,代谢异常常发生在疾病晚期,并可引起脑病。
    【辅助检查J诊断特异性神经综合征之前,需进行一般体格检查以排除机会性感染和肿瘤。诊断方法包括皮肤、淋巴结、骨髓及胸膜活检,病毒和真菌血培养。确诊需要进行系统的全面评价。脑扫描阴性时,EgG则可能提供局灶性脑损害的证据,csF检查对病毒、真菌或结棱感染很有帮助。通常很少能在CSF中培养出病毒,多发性神经根病可培养出相关的CMv,CSF病原核酸扩增有助于CMv感染、弓形体病或PM[.的诊断,但阴性结果也不能排除感染。在无症状HIv感染中常有CSF异常,须严格除外其他疾病方可作出诊断。头颅cT和MRI可帮助识别弥漫性脑损害中的病灶o MRS和铊·SPE(:T可鉴别肿瘤和感染。
  【诊断夏鉴别诊断】
  1.艾滋病神经综合征的诊断需根据流行病学资料、患者临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定,cT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断;确诊主要靠脑话检、HIV抗原及抗体测定。立体定向进行脑活检危险性很小,EI,ISA法测定p24核心抗原(p2A co阳alltigen)具有实用价值。脊髓病可做钆一增强脊髓MRI检查。csF检查可帮一】76—助诊断周围神经病,尤其是cMV所致的多发性神经病。EMG和神经传导速度检查有助于诊断脊髓病、周围神经病和肌病,必要时辅以肌肉和神经组织活检。
    2鉴别诊断儿童艾滋病患者须与先天性免疫缺陷鉴别,前者常见腮腺炎及血清[gA增高,后者则少见,病史和H1V抗体也有助于鉴别;成人需要与应用皮质激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引起的获得性免疫缺陷区别。
    【治疗】本病治疗原则是积极抗HIV治疗,增强患者免疫功能和处理机会性感染及肿瘤等神经系统并发症。CT显示单一病灶者,如果血清学和PCR检查阳性.可给予抗弓形体治疗。
    目前临床试用的抗HIV药物叠氮脱氧胸苷(AZT。)是HIV转录酶阻滞剂,是目前唯一获准使用的抗艾滋病药物,100~150mg,静脉注射,每4小时1次.2周后改为200—300rag口服,每4小时1次,持续4周。剐作用有头痛、骨髓抑制、白细胞减少和贫血等。许多药物正处于临床试验阶段。例如,①核苷逆转录酶阻断剂:zldovudine、didanoslne、zal.dtabine、8ttlvudine、lamivudine和abacavir等;②非核苷逆转录酶阻断剂:nevira~Be、(telavirdinem~ylale和eravirenz等;◎蛋白酶抑翩剂:fitonavir、8alffulnavlr、mesvlate、indi.~avir、nelfinavir和amDr曲avh等共3类15种药物被建议在临床上联合治疗。
    治疗机会性感染的药物,如脑弓形体病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶,单纯疱疹病毒感染用阿昔洛韦,真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒所致的神经根病的进行性疼痛,早期可用刚昔洛韦(I~anciclovir’)及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。据报道中药制剂对本病有一定的疗效。
    【预后】一旦出现临床症状,半数AIDS病人会在1~3年内死亡。第五节  中枢神经系统结核病
    近年来,因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,使国内外结核病的发病率厦病死率逐渐升高。约6%结核病侵及神经系统,其中以结核性脑膜炎最常见,神经系统结核病主要发生在婴幼儿和青少年。
    神经系统结核病的高危人群包括艾滋病病人、经常接触结核传染源者、酒精中毒和营养不良者、流浪者、护理所及精神病院的人、老年人、长期用类固醇治疗或因器官移植而用免疫抑制剂者,其他部位结核病已进行抗结核治疗的病人仍可发生神经系统结核病,原因可能是抗结核药物剂量不足、患者不配合、结核菌已产生耐药性或失去了最佳治疗时机等。中枢神经系统结核菌的感染及发病与真性血性感染(常见于乳幼儿)、脉络丛及室管膜系统感染(常并发脑积水)和全身粟粒性结核的细菌直接播散有关,高热、外伤、妊娠、传染病、营养缺乏和长期服用激素等均可促发和加重神经系统结核病。
    一、结核性脑膜炎
    结核性脑膜炎(tuberculous menmgms,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症,是最常见的神经系统结核病。
    【病因及发病机制】TBM是由结核分枝杆菌感染所致,TBM发病通常有两个过程.
    一177—首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植,形成结核结节;其后结节破溃,大量结核菌进入蛛网膜下腔,引起TBM发病。
    【临床表现】
    l急性或亚急性起病,由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长;发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是一组’rBM早期最常见的临床表现,通常持续1—2周;检查可有颈强直及Kemig征。
    2.颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应.脑脊液生成增多.蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水,颅内压多为轻、中度增高;晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水,颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
    3.如早期未能及时恰当治疗,发病4—8周时常出现脑实质损害的症状:①精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想;②部分性、垒身性痢性发作或癜痈持续状态;③嗜睡、昏迷等意识障碍;④肢体瘫痪分两型:卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致,出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等;慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。
    4.脑神经损害较常见.颅底炎性掺出物的刺激、粘连、压迫.可致脑神经损害。以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
    5.老年人‘TBM的特点是头痛、呕吐较少,颅内压增高的发生率低,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
    【辅助检童】csF压力增高,可达400mmH20或以上,外观呈黄色。静置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多,但一般不超过500 x1旷/L,蛋白中度升高,通常为I一2∥L,糖及氯化物下降。以上典型的CSF’改变虽无特异性,但可高度提示诊断。抗酸杆菌染色可鉴定细菌,结核苗培养是诊断结核性感染的金标准,但阳性率均较低。
    【诊断】根据结核病病史或接触史,以往患有肺结核或身体其他部位的结核病,出现头痛、呕吐等症状,检查有脑膜刺激征及CSF特征性改变,典型病例诊断不难。但须与臆球菌等亚急性脑膜炎鉴别,因二者的临床过程和CSF改变极为相似,应尽量寻找结核菌和新型隐球菌的旁证或实验室证据。
    【治疗】
    1本病的治疗应遵循早期给药、台理选药、联合用药及系统治疗的原则。目前认为异烟肼(isoniazldum,INH)、利福平(rlfemapi~inum,RFP)、吡嚷酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutodum,EMB)、链霉素(streptclmycm’,SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案(表9.1),儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉索对听神经的影响而尽量不选用。只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使CSF抗酸染色阴性,亦应立即进行抗结核治疗。
    2.根据WHO的建议,应至少选择三种药联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嚷酰胺,轻症患者治疗3个月后可停用吡嚷酰胺,再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起,则加用第四种药.链霉素或乙胺丁醇。若致病菌对剥福平不耐药,则总疗程9个月已够;若对利福平耐药菌株引起,则需要连续治疗18—24个月。由于中国人对异烟肼为快速代谢型,有人主张对成年患者加大每日剂量至600一[200mg,但应注意保肝治一1'8一疗,防止肝损害。表9.1主要的一线抗结核药物
    3.对病情严重、颅内压增高或已有脑癍形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及台并结核瘤者,均宜加用糖皮质激素治疗。成人可用强的松1mg/(kg·d)或地塞米松10~20rag;儿童每日剂量为强的松l一4m&,kg或地塞米松8“g(O 3—0 6rag/’kg);上述剂量维持3—6周,再减量2~3周后停药。
  4重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,可提高疗效,用地塞米松5一IOmg、n.麋蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u;每隔2—3天1次,注药宜缓慢;症状消失后每周2次,体征消失后l。2周1次,直至CSF’检查正常,但脑脊液压力较高的病人慎用此法。
    5.如有颅内压增高可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充丢失的液体和电解质,保护肾脏和监测血浆渗透压。
    【预后】预后与病情的程度、人院时有无意识障碍、抗痨治疗迟早及患者的年龄有关;临床症状体征完全消失,脑脊液的细胞散、蛋白、糖和氯化物恢复正常是预后良好的指征。二、中枢神经系统结核瘤
  中枢神经系统结核瘤(tuberculom【a8 in the centTal lie/vou~system【)是脑或脊髓实质的占位病变,以脑结核瘤占绝大多数。脑结核瘤是脑内由类上皮和舍有结核菌的巨噬细胞组成的干酪性肉朝十病灶,可形成钙化,广泛的干酪性坏死也偶可形成冷脓肿。结核瘤既不是结核性脑膜炎的并发症,亦非其不能治愈的晚期病变。仅不足10%的结核瘤合并结核性脑膜炎。
  在结核瘤的高发和流行区内少数病人并无症状,常常在脑扫描时被意外发现钙化性肉芽肿。成人大脑半球的结核瘤较儿童多见,本病大多呈脑瘤样表现,例如,连续数周或数月逐渐加重的头痛,伴有痫性发作及急性局部脑损伤,以后占位效应逐渐明显,大脑功能逐渐减退。神经系统检查可发现视乳头水肿、外展神经麻痹(继发于高颅压)、偏瘫、视野缺损、多发性肌阵挛、偏身帕金森综合征等。部分病人仅反复出现部分性或全身性癫痫发作,个别出现赢痫持续状态,在痫性发作间期神经系统检查正常或偶有脑损伤的局灶体征。另一些病人仅出现假脑瘤样颅内高压症状,全身检查时病人可无神经系统以外的结核依据。
    一】79—
    增强cT最具有诊断价值,cT显示结核瘤大小不一.多少不等.绝大多数为单发病灶,可发生于脑内的任何部位.多数分布在大脑半球、基底节和脑千,儿童幕下发生的结核瘤较成人多见;瘤体有钙化边缘,增强扫描见病灶周边显像加强。csF检查通常多为正常。
    结核瘤诊断的金指标是组织学检查,特征是有干酪样坏死的结核肉芽组织,多数结核灶融台。
    以抗结核药物治疗为主.对单个结核瘤可行手术切除。第六节  新型隐球菌脑膜炎
    新型隐球菌脑膜炎(ervn眦0cc0818)是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎,是中枢神经系统最常见的真菌感染,其病情重,病死率高。本病发病率虽低,但l临床表现与结核性脑膜炎颇相似,临床常被误诊为后者。
    【发病机制】新型隐球菌广泛分布于自然界,存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、一些草类和植物,以及鸽粪和其他鸟类的粪便中。鸽子或其他鸟类可为该苗的中间宿主,鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。隐球菌为条件致病菌,只有当宿主的免疫力低下时才会致病,因此,该病原体的cNS感染虽可单独发生,但更常见于全身性疾病.特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时,如获得性免疫缺陷综合征(.MDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病(8arcoid0.sis)、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。皮肤和牯膜是感染的最初部位,常常经上呼吸道侵入体内。
    【病理】  肉眼可见脑膜呈广泛性增厚,脑膜血管充血,脑组织水肿.脑回变平,脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿.蛛网膜下腔内有胶样渗出物,脑室扩大。镜下在早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润,在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌苗体,但脑实质局部很少有炎症反应。
    【临床表现】
    1.通常起病隐袭,进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛,后来变为持续并进行性加重;在免疫功能低下的病人可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状.早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主,检查可见颈强及Kernlg征阳性;少数患者则以精神症状和局灶性神经体征为主,如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊和痢性发作等。偶可因大脑孙脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征,大多数病人可有颅内压增高症状和体征,如视乳头水肿及后期视神经萎缩;由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显,常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状,常累及昕神经、面神经和动眼神经等;也可因脑室系统梗阻出现脑积水。
    2.本病常呈进行性加重,未经治疗者常在散月内死亡,平均病程为6个月,偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良,但极个别患者也可自愈o
    【辅助检查】脑脊液压力常增高,脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多,多为(10“500)×106/L,蛋白古量增高,糖含量减少(其含量通常在15~35mg/d1)o
    脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色.检出隐球菌可确定诊断;脑脊液细胞常规MGC,染色也可发现隐球菌。常规检查未能发现隐球菌者,可在沙保培养基上进行脑脊液的真菌培养,病人的尿液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养.通常2—4天.最迟i0天可有隐球菌的菌落出现;或者用脑脊液接种动物,饲养20天后杀死检菌。
    头颅cT和MRI可帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶,也可发现梗阻性脑积水。多数患者的肺部x线检查可有异常,可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。
    【诊断爰鉴别诊断】诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史,慢性隐袭病程.临床表现脑膜炎的症状和体征,在脑脊液检查中发现隐球菌是确诊的关键。
    由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似,故临床常常容易误诊,只有通过脑脊液病原体检查方可鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别。
    【治疗】
    1抗真菌治疗①两性霉素B(庐山霉素):是迄今药效最强的抗真菌药物,但因其不良反应多且严重,主张与氟康唑或5一氟胞嘧啶联合治疗,以减少其用量;成人首次用两性霉素B1~5m∥d,加人5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,6小时滴完;以后根据情况,每日增加剂量2~5mg,直至最大剂量达lmg/(kg·d),两性霉索B的用药总量为2 000—3 0~Omg;也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药,以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度:该药副作用较大,可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等,偶可出现心律失常、惊厥、白细胞或血小板减少等;②氟康唑(Fluc-t}ha—zole):口服吸收良好.血及脑脊液中药浓度高,对隐球菌脑膜炎有特效,每日200—400rag,每日1次口服,5。10天可达稳态血浓度,疗程一般6—12个月;副作用为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹;③5一氟胞嘧啶(nuc,ytoslne,5一Fc):与两性霉素B合用可增强疗效,单用疗效差,且易产生耐受性,剂量50—150rag,。(h·d),分3—4次,一疗程为数周至数月,剐作用有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。
    2对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂,并注意防治脑疝;有脑积水者可行侧脑室分流减压术,并应注意水电解质平衡。困本病扁程较长,病情重,机体慢性消耗很大.应注意患者的全身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染。第七节  螺旋体感染性疾病
    一、神经梅毒
    神经梅毒(neurosyphilis)系由苍白密螺旋体(1Ieponerrm lrrUidum)感染人体后出现的大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征,是晚期(Ⅲ期)梅毒全身性损害的重要表现。梅毒(。yPhilis)早期损害皮肤和牯膜,晚期则侵犯中枢神经系统及心血管系统。梅毒的主要传播方式是不正当的性行为,男同性恋者是神经梅毒发病率最高的人群。约10%未经治疗的早期梅毒病人最终发展为神经梅毒,在感染人类免疫缺陷房毒(HIV)的人群中,约有15%的人梅毒血清学检查为用性,另有约1%的人患有神经梅毒。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹,但70年代后发病率又有上升趋势,目前在世界范围内艾激病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。
    【病理】抻经梅毒早期的病理改变是脑膜的炎症.脑膜血管周围淋巴细胞及单核细胞浸润。炎症渡及脑膜小动脉时可致动脉炎性闭塞,引起脑、脊髓局灶性缺血坏死;颅底蛛网膜炎症反应可导致脑脊液循环障碍和脑神经麻痹。脊髓痨可见脊髓后索和后根变性萎缩。腰骶段最明显。麻痹性痴呆的病理改变为淋巴细胞和浆细胞侵A./J~的皮质血管,或侵人大脑皮质,炎症反应导致皮质神经元丧失及神经胶质细胞增生,仅在麻痹性痴呆病人的大脑皮质中可查到梅毒螺旋体。梅毒性视神经萎缩可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。
    【临床裹现】本病可分多种临床类型,但阻无症状型、脑膜炎型和血管型最常见,以往常见的脑实质型神经梅毒,包括脊髓痨和麻痹性痴呆,现已少见o
    1.无症状性神经梅毒个别病例可有瞳孔异常,是唯一可提示此病的体征,诊断完全依赖于血清学和脑脊液检查,如脑脊液白细胞数超过5×106/L即可诊断,MRI可发现脑膜有增强信号。
    2.脑膜神经梅毒见于原发性梅毒感染后1年内,l临床症状可与急性病毒性脑膜炎相似,如发热、头痛和颈强等,检查可无异常体征,个别有双侧面瘫或听力丧失;脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交通性脑积水,合并脑梗死(脑血管梅毒)时病情加重。病情可白行缓解。
    3.脑膜血管梅毒是脑膜与血管的联合病变,在原发感染后5—30年出现症状,最常受累的血管是内囊和基底节区Heabner动脉、豆纹动脉等,临床出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等,与临床常见的脑梗死颇相似,诊断依赖于血清学及脑脊液检查。患者年龄较年轻、有罹患性病的危险因素是重要的临床提示,急性发作前可出现持续数周的前驱症状,如头痛或人格改变等。脑脊液几乎均有异常,I~IRI可出现脑膜增强信号。
    4.脊髓膜血管梅毒表现为横贯性(脊膜)脊髓炎,运动、感觉及排尿异常,需与脊髓痨鉴别。
    5麻痹性神经梅毒也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎。痴呆(记忆力丧失、判断力减退及情绪不稳)是最常见的症状,也可有精神行为改变。疾病后期痴呆和四肢瘫严重.可出现巅痫发作。
    6脊髓痨也称为进行性运动性共济失调,梅毒感染后15—20年出现脊髓症状·表现为下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性共济失调、括约肌功能失调和男性性功能损害;10%~15%患者可出现内脏危象,如胃危象表现突然胃部疼痛.伴恶心、呕吐,持续数天,直至吐出粘液、血和胆汁,钡餐透视可见幽门痉挛,疼痛可迅速消失;肠危象表现肠绞痛、腹泻和里急后重;咽喉危象表现吞咽和呼吸困难;排尿危象表现排尿痛和排尿困难。最重要的体征是膝反射和踝反射消失、小腿部震动觉和位置觉损害及阿一IIlI:~L。脊髓痨病情发展缓慢,可自发或经治疗后终止,但针蒯样疼痛和共济失调常持续存在.很少导致死亡。
    7先天性神经梅毒梅毒螺旋体在妊娠期4—7月时由母体传播给胎儿,可为除脊
  ——182——髓痨以外的其他所有临床类型,可出现脑积水及哈钦森三联征(问质性角膜炎、畸形齿、听力丧失)。
    【辅助检查】脑脊液单个核细胞数显著增多,可达(100—300)x 106/L,淋巴细胞为主,可有少量的浆细胞和单核细胞;未治疗者的自细胞数至少达5×1旷/L以上方能确诊,csF蛋白含量增高,可达40一200rn∥dl,糖含量减低或正常。
    病原体分离非常困难。临床上常采用两种抗体检查.即高教价血清VDRL(venerealdisease~seareh laboratory)反应和FTA—ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验),FTA—ABS的特异性比vDRL更强,可作为神经梅毒的确诊试验.但不能用作疗效的评价,也不能检查脑脊液.该试验价格昂贵,仅少数实验室可以进行。采用羊膜穿刺术抽取羊水,以抗螺旋体单克隆抗体检测梅毒螺旋体,可提供胎传梅毒的产前诊断依据。
    【诊断及鉴别诊断】神经梅毒的诊断主要根据性紊乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史.神经系统受损的临床表现,如脑膜和脑血管损害症状体征,特别是阿一罗瞳孔,脑脊渡检查淋巴细胞增多,血清和脑脊渡梅毒试验阳性。
    本病需与其他各种原因的脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等鉴别,血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值。
  【治疗】
  l病因治疗本病的治疗应早期开始。①青霉素G:为首选药物,可安全有效地治疗有或无症状的梅毒病人,并可预防晚期梅毒如神经梅毒的发生,荆量为l 200—2 400万u/日,每4小时一次,静脉滴注,10一14天为一疗程;②苄星青霉素G:2 4百万u/日,肌肉注射,10~14天为一疗程;可每日口眼2g丙磺舒,减少肾脏排泄以增加青霉紊血浓度;③青霉素过敏者可改用头孢三嚎1#肌注,每日1次,连用14天;或强力霉素200rag,每日2次,连用30天;或四环素,500mg口服,每天4次,持续14天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验,在第6个月脑脊液细胞散仍不正常者、血清VDRI,实验或脑脊液特异抗体滴度未见降低或呈4倍增加者,仍可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。
    2.对症治疗闪电样疼痛可用卡马西平,内脏危象用阿托品和吩噻哺类有效o
    I预后】35%,40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活,未经治疗可于3—4年死亡;脊髓梅毒预后不定,大多数患者可停止进展或改善,但部分病例治疗开始后病情仍在进展;其它类型的神经梅毒经积极治疗和监测,均能得到较好转归。
    二、神经Lyme‘病
  莱姆病(Lyme disease)是由伯氏疏螺旋体(Borrelia 6u J.gdort‘erl)经蜱传播的自然疫源性疾病,是主要侵犯皮肤、神经系统、心脏和关节的多系统感染性疾病,1975年在美国康涅狱格州Lyme镇发现该病而命名之。该病分布广泛,美国、欧}lfl大多数国家、俄罗斯、日本、澳洲和非洲均发现本病。我国自.1985年首次报道,目前经流行病学调查及病原学证实23个省(市、区)存在Lyme病自然疫源地。神经莱姆病(Lyme neuroborreliosis)是指伯氏疏螺旋体感染引起的神经系统症状和体征。
    【病因及发病机制】本病的病原体岛rrelia 6urgd0巾“以蜱等作为虫媒传递,感染
    一183—人和动物,但被感染的蜱咬后不一定患病。蜱幼虫叮咬人体后,伯氏琉螺旋体侵入皮肤并在局部孵育(I期),多数在局部皮肤播散,形成慢性游走性红斑(ervt}lema chr,)nlC[1lll mi.gFa[18,EcM),此期最易从受损皮肤培养出螺旋体;数日至数周内(Ⅱ期),螺旋体经淋巴管进人淋巴结.或经血液播散到各个器官,通过循环免疫复合物(cAc)的形成而致血管损伤.引起心肌、视网膜、肌内、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变,病理上可见脑血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚,可查到螺旋体;约10%患者转变为严重的慢性病变(Ⅲ期),且治疗效果不佳。
    【临床表现J本病的病程可分为三期。第1期在蟀叮咬后3~32天,除皮疹外,可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪.ECM常在3~4周后消失。
    第Ⅱ期从皮疹发生后数周开始,以神经症状为主,有时发生神经症状之前可无皮疹或可识别的蜱叮咬史及痕迹。可出现急性无菌性脑膜炎(acute aseptl(:1llenmgltis).表现头痛、颈强等脑膜刺激征.半数病人有轻微精神行为改变,如注意力不集中、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍等;多个和单个神经根常被累及.表现剧烈根痛或肢体乏力,可伴有csF淋巴细胞数增多(piecevtosis),也可发生多发性神经炎和多数单神经炎;脑神经则以面神经最易受累,出现两侧面部同时或先后的麻痹。
    第Ⅲ期以带有HLA—DR2抗原的病人中出现慢性关节炎为特征,常出现在原发感染后数月。少数病人有慢性脑脊髓病表现,特别是记忆障碍和识别功能异常,也可出现视神经和括约肌功能异常。
    【辅助检查】脑脊液常规检查可见淋巴细胞增多,甚至可高达数万,平均100×1旷/L,蛋白质轻度增高,糖正常;病程4—5周后可见csF一【EG指数升高及csF寡克隆带,提示鞘内免疫球蛋白的台成。
    可从患者血液、csF、皮肤分离培养伯氏疏螺旋体,但因操作复杂而不能用作常规诊断。用ELISA法可迅速检出csF和血清中伯氏疏螺旋体特异性IgM和IgG抗体,感染后3.4周血清特异性I£M抗体阳性,6~8周达峰,随后下降,4—6个月恢复正常;IgG抗体在6~8周升高.4,6个月达峰,常在数年内仍可测到。亦可采用免疫印迹法(Westernblot.WB)检测.适用于病程较短、血清检测阴性的患者,多可检出伯氏疏螺旋体抗体,随着病程延长,抗体反应增强,wB反应区带增加。酶联免疫斑点(ELISPOT)试验可检测血清及CSF’中抗伯氏疏螺旋体IgG抗体分泌细胞。
    脑电图、头颅cT和MRI多数显示正常,但慢性期cr。及MRI可显示脑部的多灶性病变及脑室周围损害。
  【诊断夏鉴别诊断】
  1.诊断神经Lylil(~病的临床表现多样且无特异性,所以流行病学和特异性血清学诊断试验最为重要。非特异性临床标志.如蜱咬伤和ECM也很重要,结合有脑膜炎、神经根炎及神经炎的临床表现、无发热并除外其他疾病,应想到神经Lyme病的诊断。
    2.鉴别诊断L,yme病与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、多发性硬化、心肌炎、关节炎等表现类似,早期症状缺乏特异性,临床医生加强对本病的认识极为重要。
    I治疗】伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素和头孢曲松高度敏感,对苯唑青霉素和氯霉素中度敏感,对氨基甙类、环丙沙星和利福平不敏感。
    1早期Lvme病治疗可用:①四环素:250mg口服,每日4次,10—30天;②强力霉素:100m£口服,每日2次,10—30天为一疗程;@阿莫西林:500rag I=I服,每日4次,10—30天为一疗程;④甲红霉素:250mg口服,每日3次,10~30天为一疗程。
    2.有神经症状的病人应给予三代头孢霉紊治疗,常用头孢曲松钠或头孢呋辛o①头孢曲松钠:成人每日1—2g.分1~2次静脉注射;儿童每日20—80mg/kg,分1—2次注射给药;②头孢呋辛:成人每次O.75~1 5g,静脉注射,每13 3~4次,重症病人的每日用量可达9g,JDlil每It 50~100m∥b,分2~3次注射,疗程为2~3周;对慢性病人和病情较重者可适当延民治疗时间,必要时可连续治疗数月。
    3.螺旋体外膜蛋白A(OspA)制备成的疫苗,能保护人群免受螺旋体的感染,有效率约为80%.一般需要接种三次。12岁以下的小孩禁用。三、神经系统钩端螺旋体病
    神经系统钩端螺旋体病(kpto叩惴is)是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的一组临床综合征。
    【病园厦发病机制】人类钩端螺旋体病是由细螺旋体(Leptospira)中的单独类别L.interm蚰n引起,分三个亚型:犬(Canieola)、波摩那型(Pomona)和黄疽出血型。人类感染来自于接触受染动物的组织、尿液或被污染的地下水、土壤或蔬菜等。螺旋体通过皮肤粘膜破损处侵人人体,屠宰场人员、实验室工作人员、食品加工人员和与动物组织有较多接触机会的人易被感染。
    【临床表现】病人常在感染后l一2周突然发病。l临床经过分为三个阶段:
    1.早期(钩体血症期)持续2,4天,出现感染中毒症状如发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等。
    2.中期(钩体血症极期及后期)病后4—10日,神经系统损害主要表现脑膜炎症状,表现剧烈头痛、频繁呕吐、颈强直和脑膜刺激征;个别病例可有大脑或脑干损害表现,病情更危重,从脑脊液(CSF)中可分离出致病微生物。
    3.后期(后发症期或恢复期)  钩体血症已经消失,此期除大部分病人完全恢复以外.部分病人则出现各种神经系统并发症,主要表现为两种类型。①后发脑膜炎型:多在急性期半月后发病,多属变态反应所致,患者再现脑膜刺激症状和体征,脑脊液淋巴细胞增多,蛋白含量可超过100mg/dl,并能检测到抗钩端螺旋体IgM抗体及抗原-抗体复合物,但不能分离出螺旋体;②钩体脑动脉炎:系钩体感染最多觅而严重的神经系统后发症,常见于波摩那型钩体感染的病例,多于急性期退热后半个月至5个月发病,其主要病理改变为脑动脉多发性动脉炎.血管内膜增厚,致使血管阻塞,引起脑梗死与脑萎缩;临床主要表现为中枢性瘫痪,多数为偏瘫,亦有单瘫、截瘫及三肢瘫;可有运动性失语,中枢性面、舌瘫.假性延髓麻痹和病理反射,也可出现全身性、部分性癫痢发作和癫痫持续状态;头颅MRA或血管造影显示脑动脉阻塞或狭窄,头颅CT或MRI示大齄半球多发性或双侧梗死灶;由于大脑动脉主干闭塞和侧支循环的建立,个别病例可逐渐形成脑底异常血管网,表现为烟雾病。
    【治疗厦预后】疾病早期应给予青霉素治疗,青霉索G成人剂量为120“160万u/
    一Ig5一d,分3—4次肌注,疗程至少1周。若病人对青霉素过敏,可改用四环素,但疗程不得少于1周。脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗,脑梗死患者可予血管扩张剂等药物治疗。
    无并发症的青年病人通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疸,病死率达50%。第八节  脑寄生虫病
  一、脑囊虫病
  脑囊虫病(cerebral cvstj洲,sis)是由猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致。50%.70%囊虫病患者可有中枢神经系统(cNS)受累。本病主要流行于东北、华北、西北和山东一带.是一种最常见的CNS寄生虫感染,也是我国北方症状性癫痢常见的病因之一。
    【病因豆发病机制】人是猪带绦虫(有钩绦虫)的终末宿主。感染过程有两种,最常见的传播途径是摄人带有虫卵污染的食物,或是因不良卫生习惯虫卵被摄人体内致病;少见原因为肛门.口腔转移而形成的自身感染或者是绦虫的节片逆行人胃,虫卵进入十二指肠内孵化逸出六钩蚴,蚴虫经血液循环分布全身并发育成囊尾蛐.有不少囊尾蚴寄生在脑内。食用受感染的猪肉不能感染囊尾蚴,仅引起绦虫感染o
    【病理】典型的包囊大小为5~10ram.可有薄壁包膜,或呈多个囊腔。在儿童最常见的是由数百个囊尾蚴组成的粟粒样包囊。脑膜包囊导致脑脊液中慢性淋巴细胞增多,脑实质中包囊内存活的蚴虫很少引起炎症,通常在感染后数年蚴虫死亡后才出现明显的炎症反应,并同时表现相应的临床症状。
    【临床表现】根据包囊存在的位置不同,临床表现可分为四种基本类型:脑实质型、蛛网膜型(或脑膜型)、脑室型和脊髓型。最常见的临床表现是癫痫发作、高颅压所致头痛和视乳头水肿,以及脑膜炎症状和体征。
    1脑实质型临床症状与包囊的位置有关。位于皮质的包囊引起全身性和部分性痫性发作。可突然或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语;小脑的包囊引起共济失调,血管受损后可引发中风,极少数患者包囊的数目很多,并分布于额叶或颞叶等部位可发生痴呆。很罕见的情况是,在感染初期发生急性弥漫性脑炎,引起意识障碍直至昏迷。
    2.蛛网膜型脑膜的包囊破裂或死亡可引起头痛、交通性脑积水和虚性脑膜炎等表现:包囊在基底池内转化为葡萄状后不断扩大,引起阻塞性脑积水;脊髓蛛网膜受累可出现蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞o
    3.脑室型在第三和第四脑室内的包囊可阻断脑脊液循环,导致阻塞性脑积水。包囊可在脑室腔内移动,并产生一种球状活瓣(ball-val,陀)作用,可突然阻塞第四脑室正中孔.导致脑压突然增高,引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒,即布龙(Brun)征发作,少散病人可在没有任何前驱症状的情况下突然死亡。该型病人常发生蛛网膜下腔粘连。
    4脊髓型非常罕见,可在颈胸段出现硬膜外的损害。一186—【辅助检查】
    1.血常规检查嗜酸性粒细胞增多。CSF检查可能正常或仅有轻度的淋巴细胞增多和压力升高,严重脑膜炎病例csF白细胞增多主要是单核细胞,蛋白质古量升高,糖降低。
  2.用ELISA和Western印迹法检测血清囊虫抗体常为阳性。
  3头颅cT和MRI可发现脑积水及被阻塞的部位,脑实质囊肿发生钙化后,CT可见单个或多个钙化点,cT平扫见包囊为小的透亮区,增强扫描为弥散性或环形增强影。
    【诊断硬鉴别诊断】曾居住在流行病区,并有癫痫、脑膜炎或颅内压升高表现的患者,应疑及本病。血清囊虫抗体试验、皮下结节的囊虫活检和头部cT、MRI检查可帮助诊断。本病须与脑肿瘤、结核性脑膜炎及其他病因所致的瘴痼鉴别,通常根据病史和以上辅助检查等易于鉴别。
    【治疗】  主要治疗猪绦虫及囊尾蚴。常用药物有毗喹酮和阿苯哒唑。①吡喹酮(praziquantel):是广谱抗寄生虫药,成人总剂量为300rag/kg,脑囊虫患者应先从小量开始,每日剂量为200mg,分2次口服,根据用药反应可逐渐加量,每日剂量不超过lg,达到总剂量即为一个疗程;囊虫数量少、病情较轻者,加量可较快;囊虫数量多、病情较重者,加量宜缓慢;2~3个月后再进行第二疗程的治疗,共治疗3—4个疗程;②阿苯哒唑(.91~./1一d~ole,丙硫眯唑):广谱抗寄生虫药,成人总剂量亦为300rag/,k,与毗喹酮相似,从小量开始,尔后逐渐加量,达到总剂量为一疗程;1个月后再进行第二疗程,共治疗3—4个疗程。用抗寄生虫药物后,死亡的囊尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿,可导致颅内压急骤增高,并可引起脑疝,用药过程中必须严密监测,同时应给予皮质类固醇或脱水剂治疗。
  对单个病灶(尤其是脑室内者)可手术摘除,有脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状,有癫痫者可使用抗癫痫药物控制发作。二、脑型血吸虫病
  我国脑型血吸虫病(·~erebral 8c~hist080miasis)大多数由日本血吸虫引起。长江中下游流域及南方十三省是本病的流行区。建国后我国血吸虫病曾得到基本控制,但近年来发病率又有增高趋势。
    I病因爰发病机制】血吸虫病是最重要的全球性寄生虫病之一,全世界可能有超过200万人患病。血吸虫卵由粪便荇染水源,在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴,人接触疫水后经皮肤或粘膜侵人人体,在门静脉系统发育为成虫,在数月内可产生血吸虫病的症状,但亦有迁延至l。2年后才出现l临床表现者,原发感染之后数年还可复发。日本血吸虫寄居于肠系膜小静脉,异位于脑的小静脉可引起大脑损害,亦可经血液循环进入脑内,3%一5%的日本血吸虫病人有中枢神经系统受累。【宿理】日本血吸虫易侵犯大脑皮质,虫卵寄生后g巨大细胞(肉芽肿)。
    【临床表现】临床可分急性和慢性两型。①急性型:较少见,常暴发起病,以脑膜脑炎为主要表现,如发热、头痛、意识模糊、嗜睡、昏迷、偏瘫、部分性及全身性痫性发作等;②慢性型:一般发生于感染后3—6个月,长者可选l一2年,以慢性血吸虫脑病为主要表现,因系虫卵所致肉芽肿形成,故临床表现常与肿瘤相似,出现颅内压升高症状如头痛、呕
    一187—吐,以及局灶性神经系统损害体征,部分性及全身性痫性发作也很常见;脊髓肉芽肿形成可引起急性不完全性横贯性脊健损害的症状和体征。
    【辅助检查】急性型脑血吸虫病患者的外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞均增多;如脑内肉芽肿病灶较大或由脊髓损害引起部分性蛛网膜下腔阻塞,可引起脑脊液压力升高;脑脊液可有轻至中度淋巴细胞增多和蛋白质增高。cT和MRI可见脑和脊髓病灶。
    【诊断】诊断可根据患者来自血吸虫病疫区,并有疫水接触史,有胃肠不适史,血中嗜酸性粒细胞增多,粪便和尿液中检出血吸虫卵,血清学试验和直肠活检对建立诊断亦有帮助。
    【治疗】药物治疗首选吡喹酮,它对人类的三种血吸虫(日本、埃及和曼氏血吸虫)感染都有效。常用二日疗法,每次剂量为10mg/kg,一日3次口服。急性病例需连服4日。口服皮质类固醇药物可减轻脑水肿,癫痫可给予抗癫痫药物。巨大肉芽肿病灶可行外科手术切除。若有蛛网膜下腔阻塞时常需用糖皮质激素治疗和椎板切除减压术。本病经治疗后预后较好。
    三、脑棘球蚴病
    脑棘球蚴病(cerebral echinococcosis)~称为脑包虫病,是一种由细粒棘球绦虫的幼虫(棘球蛐)引起的颅内感染性疾病。本病主要见于畜牧地区,在我国的西北、内蒙、西藏、四川西部、陕西、河北等地均有散发。约占棘球蚴病的2%。任何年龄都可罹患,但以农村的儿童最多见。
    【发病机制及病理】细粒棘球绦虫寄生于狗科动物的小肠内,人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。狗粪中排出的虫卵污染饮水和蔬菜后,人类误食被污染的食物而被感染。虫卵在人的十二指肠孵化成六钩坳后,穿人门静脉,随血至肝、肺、脑等处,数月后发育成包虫囊肿。
    脑内包虫囊肿常为单发,最常见于两侧大脑半球,多位于大脑中动脉供血区,也可见于小脑、脑室和颅底部。多数包虫可于散年后死亡,囊壁钙化,少数包虫囊肿继续生长,形成巨大囊肿。
  【临床表现及诊断】
  1.1临床主要表现常与脑肿瘤相似,如癫痫发作,头痛、呕吐、视乳头水肿等高颅压症状.可出现局灶性神经系统体征,病情缓慢进展,并随着脑内囊肿的增大而病情逐渐加重。
    2.头颅cT和MRI通常可发现单一的非增强的、与脑脊液密度相当的类圆形囊肿。一般不做脑穿刺活检,因为囊肿的破裂可导致过敏反应等临床表现;囊肿未破裂时,嗜酸性粒细胞计数正常。血清学试验在60%~90%的感染者为阳性。
    I治疗】治疗应采取外科手术完全摘除囊肿,但不宜穿破囊肿,否则引起过敏性休克和头节移植复发。阿苯哒唑可使囊肿缩小、阻止过敏性反应和外科手术后的继发性棘球蚴病,剂量为每次400…g.每日2次,连用30日。也可用毗喹酮治疗。
    四、脑型肺吸虫病
    脑型肺吸虫病(ce曲d parag。nimi~sis)是由卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫寄生人
  一lg8一体所引起的疾病。我国华北、华东、西南、华南的22个省、区均有流行。
    I发病机制及病理】通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蜊蛄(均为肺吸虫的第二中间宿主)后而被感染,幼虫在小肠脱囊而出,穿透肠壁进入腹腔中移行,再穿过膈肌而达肺内发育为成虫。成虫可从纵隔沿颈内动脉周围软组织上行人颅,侵犯脑部。
    本病的病理表现为脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿,呈隧道式破坏,多位于颞、枕、顶叶,邻近的脑膜呈炎性粘连和增厚;镜下可见病灶内组织坏死和出血,坏死区见有多数虫体或虫卵。
  【临床表现】
  1.10%一15%肺吸虫病患者可累及中枢神经系统,表现为发热、头痛、呕吐、部分性及全身性痫性发作、偏瘫、失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等。依据临床症状可为:急性脑膜炎型、慢性脑膜炎型、急性化脓性脑膜脑炎型、脑梗死型、赢痢型、亚急性进展性脑病型、慢性肉芽肿型(肿瘤型)和晚期非恬动型(慢性脑综台征)等。
  2.急性期脑脊液检查可见多形核细胞增多,慢性期以淋巴细胞增多为主;蛋白质和卜球蛋白增高.糖降低。可有周围性贫血、嗜酸性粒细胞增多、淋巴细胞增生、血沉加快和血卜球蛋白升高。血清学和皮肤试验阳性有助于诊断,csF抗体阳性虽有助于诊断,但敏感性不高。常可根据痍液和粪便中查到虫卵而确诊。脑cT可见脑室扩大和有钙化的肿块。
    【治疗】对急性和亚急性脑膜脑炎患者可用吡喹酮或硫双二氯酚治疗。每次口服吡喹酮10mg。kg,每日3次,总剂量为120—150rag/‘kg;硫双二氯酚的成人剂量为3晷/d,儿童50mg/(kg·d),分3次口服,10一15日为一疗程,通常需重复治疗2—3疗程,疗程间隔为1个月。慢性肿瘤型需要外科手术治疗。在早期进展过程中,病死率可达5%一10%;晚期慢性肉芽肿形成则预后较好。思考题1.临床如何确诊单纯疱疹病毒性脑炎如何进行病因治疗2何为朊蛋白CJD的临床诊断标准是什么3艾滥病神经综台征临床上如何进行诊断4.结核性脑膜炎与新型隐球菌脑膜炎如何鉴剐诊断和治疗5神经Lvme病由什么引起有哪些临床表现如何治疗6.脑囊虫病有哪些临床表现如何治疗
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:34:59 | 显示全部楼层
  第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病(Demyelinating Diseases of the
  Central Nervous System)第一节概  述
    脱髓鞘疾病(demvelinative diseases)是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。
    脱髓鞘疾病通常公认的病理标准是:①神经纤维髓鞘破坏,呈多发性小的播散性病灶,或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶;②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统(CNS)白质,沿小静脉周围的炎症细胞浸润;③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整,无华勒变性或继发传导束变性。
    因本组疾病并非采用病因学分类,故不完全符合上述标准,如Schilder病和坏死性出血性白质脑炎的轴突损害几乎与髓鞘同样严重,仍在本组讨论;反之,某些疾病脱髓鞘病损较突出,但因病因已经清楚而未到A本组疾病,如缺氧性脑病由于慢性缺氧,Bin·swanger病因慢性缺血,伴恶性贫血的脊髓亚急性联合变性系因维生素Bt2缺乏,热带痉挛性截瘫(TsP)因逆转录病毒所致,进行性多灶性白质脑病(PML)是发生在免疫缺陷患者的少突胶质细胞病毒感染。第二节  多发性硬化
    多发性硬化(㈣Itipl sclerosis,MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病,可能是遗传易感个体与环境因素作用而发生的自身免疫过程。由于其发病率较高、呈慢性病程和倾向于年轻人罹患,而成为最重要的神经系统疾病之一o
  【病因学及发病机制】
  1.病毒感染与自身免疫反应MS的确切病因及发病机制迄今不明。许多流行病学资料均提示,MS与儿童期接触的某种环境因素有关,推测这种因素可能是病毒性感染,但尚未从MS患者的脑组织中发现或分离出病毒,包括20世纪60年代曾高度怀疑的作为嗜神经病毒的麻疹病毒,以及20世纪80年代的逆转录病毒,ePA~qf T淋巴细胞病毒I型(human T-lymphotroplc virus typeI,HTLV·I)。
    目前认为Ms可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病,分子模拟(molecularmimierv)学说可解释自身免疫病,包括MS的发病机制。MS患者感染的病毒与CNS的髓鞘紊蛋白或少突胶质细胞间可能存在共同抗原,即病毒氨基酸序列与神经髓鞘素蛋白组分如髓鞘素碱性蛋白(MBP)某段多肚的氨基酸序列相同或非常相近。已发现二者存在较短的同源性多肽,是支持分子模拟学说的重要证据。推测病毒感染后体内T细胞激活和抗病毒抗体产生可能与神经髓鞘的多肽片段发生交叉反应,从而引起脱髓鞘病理改变。
    MS作为自身免疫病而被人们认同的经典实验是用髓鞘素抗原如MBP或含脂质蛋白(PLP)免疫Lewis大鼠,可造成MS的实验动物模型即实验性自身免疫性脑脊髓炎(ex—perimental auloimmu㈣nceph山myelitis,EAE)。而且,EAE可以通过MB[’致敏的细胞系被动转移,即将EAE大鼠识别MBI,多肽片段的激活T细胞转输给正常大鼠也可引起EAE,证明MS是T细胞介导的自身免疫病。在MS病灶的小静脉周围可发现大量辅助性T细胞(cD4’),已证实巨噬细胞和星形细胞的主要组织相容复合物Ⅱ类分子(MHc-Ⅱ)递呈的抗原可与T细胞受体发生反应,并刺激T细胞增殖,引起一连串相关的细胞反应,包括B细胞和巨噬细胞的活化以及细胞因子的分泌。
    MS患者脑脊液单个核细胞(csF-tiN(:)增加,且90%_为T细胞。现已确定有两种辅助性T细胞亚群,即辅助性T细胞l型(’rhl)和辅助性T细胞2型(1'112)。前者产生IL一2、IFN.Y和淋巴毒索,而后者产生IL4、IL一5、IL一6和IL.10等。已有证据表明,‘TM型反应可能与MS发病有关,’rhl表型可传递EAE。原位杂交研究显示,轻度残疾MS患者血中转化生长因子.口(TGF一日)表达细胞数显著增多;与之相反,严重致残MS患者的干扰素一7(IFN.7)表达细胞显著增多。IFN一7生成属于辅助性T细胞l型(Thl)的作用,具有使疾病上调(disease“p.]regulate,rv r山),使病变加重的作用;而白介素10(1010)和TGF·p等细胞因子具有使疾病下调,即抑制疾病进展的作用。总之,细胞因子具有强有力的免疫效应和免疫调节作用,参与MS病变的细胞因子种类及其表达水平对疾病的预后起重要作用。
    大多数MS患者csF—lgG指数或24小时合成率增高,CSF可检出寡克隆IgG区带,csF可检出多种神经髓鞘索抗体,如抗MBF。、PLP、髓鞘素结合糖蛋白(MAG)及少突胶质细胞糖蛋白(MOG.)特异性抗体,均为cNS内1gG合成的证据,也提示体液免疫机制的参与。
    2遗传因素  MS的遗传易感性可能是多基因产物相互作用的结果,候选基因和全基因组筛选结果显示.由多数弱作用基因相互作用决定MS的发病风险。MS具有明显的家族性倾向,可发生在同一家庭,两同胞可同时罹患,约15%MS患者有一个患病的亲属。MS患者一级亲属中患病危险比一般人群大12一15倍,同卵孪生子女的患病风险更大;患者血亲中发生MS风险最高的是兄弟姐妹,发病率最高可达5%,异卵双生者患病一致率为5%。15%,同卵双生者可高达25%~50%,均提示遗传素质(inherited p’ed珏DOSition)在MS发病中起重要作用。
    3.环境因素MS发病率与高纬度寒冷地区有关。英国调查显示,MS在社会经济地位高的群体中比地位低的群体更常见,其与贫穷并无联系。
    【流行病学l
    l MS患病率随所处的纬度而增加,亦即离赤道愈远,MS发病率愈高,南北半球皆然。赤道地区MS发病率小于1/10万,MS高危险区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚(T㈣m)岛和南新西兰,患病率为40/10万或更高。奥尼克(Orkney)岛和苏格---=-~t部是MS的异常高发病区,发病率可高达300/10万;亚洲和非洲地区发病率较低,约为5/10万。估计目前世界范围内的MS年轻患者约有100万人。
    2.移民的流行病学调查资料表明.15岁以后从MS高发病区移民至低发病区的人群发病率仍高,如15岁以前移居则发病率可降低,反之亦然。说明从MS的高发区到低发区的移民者至少部分地携带了他们本国的发病危险性。因此,且前认为移民的关键年龄约为15岁,15岁以前从北欧移居南非的移民较成年以后移居者的MS患病率低,也就是说,t5岁“前移入的移民要承担移入地区的危险,而15岁以后移出流行或高危地区的移民仍保持其出生地的危险性。提示15岁以前与某种外界环境因素接触可能在MS发病中起重要作用。
    3.流行病学资料显示遗传因素在人类MS易感性方面起作用,某些民族如爱斯基摩人、西伯利亚的雅库特人和非洲的班图人,还有吉普赛人根本就不患Ms。
  4.Ms患者与第6对染色体的组织相容性抗原HLA-DR位点相关,表达最强的是HLA-DR2,其次为-D码、一B7和一A3;
    目前,我国尚无MS流行病学调查资料.但近40年有关MS的病例报道愈见增多,专家已倾向MS在我国并非少见,但估计我国属于低发病区,与日本相似。
    【病理】MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑,以白质受累为主,病灶位于脑室周围是Ms特征性病理表现,在室管膜下静脉分布区,毗邻侧脑室体和前角。
    大体标本:脑和脊髓的冠状切面可见较多分散的脱髓鞘病灶,呈粉灰,大小不一,形态各异,直径约1。20mm,最大可达整个脑叶白质,以半卵圆中心、内囊、脑室周围,尤其侧脑室前角最多见。急性期斑块境界欠清,呈暗灰色或深红色,可见局限性轻度肿胀{慢性期陈旧斑块呈浅灰色,境界清楚。我国急性病例脱髓鞘病灶多为软化坏死灶,呈海绵状形成空洞.与欧美典型硬化斑不同。
  镜下所见:急性期髓鞘崩解和脱失,轴突相对完好,轻度少突胶质细胞变性和增生,血管周围可见单个核细胞、淋巴细胞和浆细胞漫润,偶见多核白细胞,炎性细胞浸润常围绕小静脉周围形成血管套,并可见格子细胞和吞噬细胞。早期新鲜病灶只有脱髓鞘而缺乏炎性细胞反应,病灶外观染色较淡,边界不清楚,称为影斑(喜hadow—。qUe);病变晚期可有轴突崩解,神经细胞减少,代之以神经胶质形成的硬化斑。
    【临床表现】多发性硬化病变在空间上的多发性(即散在分布于CNS的多数病灶),及其在时间上的多发性(即病程中的缓解复发),构成了Msl临床经过及其症状和体征的主要特点。
    1.患者出现神经症状前的数周或数月,多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等;感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因。
    2.我国MS病例多为急性或亚急性起病,病程中复发壤解是本病的重要特点。复发也多为急性或亚急性,缓解期最长可达20年,复发次数可达10余次或数十次·通常每复发一次均会残留部分症状和体征,逐渐积累而使病情加重。少数病例呈缓慢阶梯式进展,
    一193—无明失明显缓解而逐渐加重。3首发症状多为一个或多个肢体无力或麻朱,或二者兼有;单眼或双眼视力减退或,复视,痉挛性或共济失调性下肢轻瘫,Lher~nitte征。4 MS的体征多于症状。主诉一侧下肢无力、共济失调或麻木感的患者,可能证明有双侧锥体束征或病理征。MS临床常见的症状体征有:
    (1)肢体瘫痪:最多见,开始为下肢无力、沉重感,变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫,不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的表现。
    (2)视力障碍:约占半数,多从一侧开始,隔一段时间又侵犯另一侧,亦可短时问内两眼先后受累,视力障碍多发病较急。并有缓解复发的特点。早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩,可有双颞倾蜮同向性偏盲。视力常可于数周后开始改善,约50%病例遗留颞侧视乳头苍白,但患者可不觉察有视力障碍。
    (3)眼球震颤和眼肌麻痹I约半数病例可发生眼震,水平性服震最多见,也可水平加旋转等。病变可位于脑桥的前庭神经核、小脑及其联系纤维。复视是常见主诉,约占I/3,多侵及内侧纵束,导致核间眼肌麻痹(inkrnuclear ophthalmoplegia)。内侧纵束是眼球同向运动联系纤维,特征是向侧方凝视时同侧眼球内收不全,对侧眼球外展伴有粗大震颤,还可出现一个半综合征(仰e and a half syndrome),病变位于脑桥,一侧脑桥被盖部病变引起该侧的脑桥旁正中网状结构(PPRF)或副外展神经核(眼球同向运动皮质下中枢)受损,造成向病灶侧的凝视麻痹,因病变同时累及对侧已交叉的支配同侧动眼神经核的内侧纵束,则同侧眼球也不能内收,仅对侧眼球可以外展。一个半综合征最常见病因是脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死。核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征.著二者同时并存则指示有脑干病灶,并应高度怀疑MS的可能。动跟、外展神经及其髓内径路受累也可出现个别眼肌麻痹,但较少见。
    (4)其他脑抻经受累:可有面神经麻痹,多为中枢性,是半球白质或皮质脑干束病损;少数为周围性,病灶在脑干。可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等,病变在脑桥;构音障碍和吞咽困难,病变在延髓和小脑。年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS,系因侵及三叉神经髓内纤维。
    (5)共济失调:可见于半数患者,但Charcot三主征(眼球震颤、意向震颤和吟诗样断续语言)仅见于部分晚期MS患者。
    (6)感觉障碍:半数以上患者可有感觉异常缺失,肢体多见;可有探感觉障碍和Rombe。。征。可有Lherlllitte征或痛性强直性痉挛发作,前者是颈部过度前屈时,自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部,是颈髓受累的征象;后者是发生于四肢的短暂放射性异常疼痛,该部发生强直性痉挛,常与Lhermitte征并存。
    (7)发作性症状:多见于复发和缓解期,极少以首发症状出现。最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、闪光和阵发性瘙痒;可发生手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛,伴下肢伸直,卡马西平通常对控制发作十分有效。球后视神经炎及横贯性脊髓炎是Ms典型的发作症状,常是确诊病侧的特征性表现。2%~3%MS患者可有一次或反复的痫性发作。
    (8)其他症状:患者可表现欣快(eupho—a)和兴奋,是病理性情绪高涨。多数病例表现一94抑郁、易怒和脾气暴躁,也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和迫害妄想等精神障碍。膀胱直肠功能障碍如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,提示脊髓受累。
    总之,MS病灶散在多发,症状千变万化,症状和体征不能用CNS单一病灶来解释,常为大脑、脑于、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱。
    【临床分型】与MS治疗决策有关的病程分类的标准化巳取得一致(表10-1):
    表10—1 MS与治疗决策有关的病程分类临床病程分类
   临床表现复发.缓解(R.R)型继发进展型原发进展型进展复发型良性型临床最常见,约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复.两次复发间病情稳定约50%R.R型患者经过一段时问可转为此型,进行性加重而不再缓解.伴或不伴有急性复发约占10%,起病年龄偏大(40一60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时闯内疆慢进展,呈渐进性神经症状恶化,出现小脑或脑干症状,常有进晨性脊髓病,MRI显示造影荆钆(gad曲…)增强病灶较继发进展型少tCSF也较少炎性改变少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发约占10%,病程呈现自发缓解
  【实验室爰其他辅助检查】
  1.脑脊液检查为MS临床诊断提供的重要证据有可能是其它方法无法取代的。
  (1)MS患者CSF—MNC数正常或轻度增高,一般在15×106/L以内;约1/3急性起病或恶化的病例可有轻到中度增多,但通常不超过50×106/L,如超过此值则应考虑为其他疾病而不是MS。约40%MS患者CSF蛋白轻度增高。
    (2)检测lgG鞘内合成:①检测CSF-IgC-指数:约70%以上MS患者Igc指数增高。CSF-12G指数表示为:[CSF-IsG/S(rl清)-IgG]/[CSF·Alb(白蛋白)/S-Am]。IgG指数>O 7提示有CNS内的IgG合成及MS可能。测定这组指标也可计算CNS 24小时IgG合成率,其意义与IgG指数相似。②CSF寡克隆Igc带(oligoclonal bands,OB):MS患者CSF中IgG是CNS内合成的,是诊断MS的CSF免疫学常规检查。采用蒯目糖等电聚焦和免疫印迹(immunoblot)技术,并用双抗体过氧化物酶标记及亲合素一生物素(avidin‘bi‘otin)放大系统,可使OB阳性检出率达95%以上。应注意检测CSF和血浆必须并行,只有CSF中存在寡克隆lgG带而血浆中缺如才支持MS的诊断。还需强调,CSF-OB并非MS的特异性改变,Lvme病、神经梅毒、亚急性硬化~(SSPE)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和多种结缔组织病患者CSF也可检出。
    (3)Ms患者CSF可检出MBP、PLP、MAG和MOG等抗体或抗体生成细胞数明显增多。
    2诱发电位检查:包括视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)~体感诱发
    ——195——电位(SEP),据报道50%一90%MS患者以上试验有一项或多项异常。
  3.磁共振成像(MRI):磁共振成像具有识别临床不明显病损的高分辨能力,使MS诊断不再只依赖于临床标准(图10-1)。主要表现:①侧脑室周围类圆形或融合性斑块,呈长T-长T’信号,大小不一,常见于侧脑室前角与后角周围,融合性斑块多累及侧脑室体部;②半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块,脑千、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块,呈长T】长T2;③多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
    【诊断标准】  目前国内尚无MS的诊断标准.Poser(1983)的MS诊断标准可简化如表  图10-1多发性硬化M砒的’2加权像10—2:
   显示脑室周围白质内多发性斑块表10-2 Poser(1983)MS诊断标准诊断分类
   诊断标准(符合其中1条1临床确诊MS(clinical deft—nit~MS,CDMS)2实验室检查支持确诊MS(1aboratory-supported definiteMS.LSDMS)3临床可能MS(Ainical prob-able MS.CPMS)①病程中两状发作和两个分离病灶临床证据@病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据①病程中两次发作.一个临床或亚临床病变证据,CSF 0B/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据tCSFOB/lgG①病程中两次发作,一处病变的临床证据@病程中一班发作.两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作临床证据4实验室检查支持可能MS病程中两次发作,CSF OB/IgG,两次发作须累及CNS不同部位,须(1。bo眦旰呷畔ted p~bable问隔至少一个月,每次发作须持续24小时坐:!!竺型
   一
  注:CSF 0B/I水表示csF寡克隆带阳性或cNs内I一舍成增加(即csnIgc指数增高)
    l急性播散性脑脊髓炎是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病,表现发热、昏睡或昏迷,呈自限性和单相性病程,与MS不同。
    2脑动脉炎、脑干或脊髓的血管畸形伴多次出血发作、系统性红斑狼疮、匈。g托n综合征、神经白塞病(Beh嘣病)可类似复发性MS,应通过详尽病史、MRI、DSA等鉴别;亚急性进展的脑干广泛脱髓鞘病变,累及传导束和脑神经可误诊脑干胶质瘤,但病程可出现缓解,MRI也终将澄清;慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病,影像学一96可见多发性白质病变,但急性传染病史和流行病史可资鉴别。
    3颈椎病脊髓型与MS脊髓型均可表现进行性痉挛性截瘫伴后索损害,鉴别有赖于脊髓MRI。
    4热带痉挛性截瘫(TSP)又称HTLV.I相关脊髓病(HAM),是人类嗜T-淋巴细胞病毒一I型(HTLV.I)感染引起的自身免疫反应。多于35~45岁发病,女性稍多于男性;痉挛性截瘫是突出的临床特点,可见CSF细胞数增高(淋巴细胞为主)及CSF—OB,VEP、BAEP和SEP多有异常。颇似MS脊髓型;特异检查是用放射免疫法或酶联免疫吸附法检测患者血清和CSF中HTLV—I抗体。
    5.大脑淋巴瘤在MRI显示的脑室旁病损可与Ms斑块极为类似,并导致CNS多灶性、复发性和类固醇反应性病损,但此病无缓解,CSF-OB缺如。
    【治疗】目前MS治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发;晚期采取对症和支持疗法,减轻神经功能障碍带来的痛苦。
  1.复发一缓解型MS治疗
  (1)促皮质素及皮质类固醇:是治疗MS急性发作和复发的主要药物,具有抗炎及免疫调节作用,缩短急性期和复发期病程。多主张大剂量短程疗法,近期有效率可达74.8%,临床常用药物是:①甲基强的松龙(met}ty[prednisolone):显效较快,作用持久,副作用较小,近年来有取其它类固醇制剂而代之的趋势;成人中至重症复发病例可用1 000mr/d~ll于5%葡萄糖500ml静脉滴注,3—4小时滴完,连用3—5天为1疗程;继之以强的松60111g/d口服,12天后逐渐减量至停药;②ACTH:以80u/d开始,静脉注射或肌肉注射1周;依次减为40u/d,4天;20u/d,4天;lOu/d,3天;③强的松(prednison):80m∥d口服1周;依次减为60mg/d,5天;40mg/d,5天;然后每5天减10mg,4—6周为1疗程;④地塞米松(dex8叩e【Jlaso|Ithas e):30~40m#加人生理盐水50ral静脉缓慢推注,5分钟内注完,短时间内使血药浓度达峰,1—2次可望控制急性发作;但应注意该药副作用较大,半衰期较长,对水电解质代谢影响较大,为避免复发可在第1、3、5、8和15天注射5次;也可用地塞米松20mg加氨甲蝶呤loreg鞘内注射,对急性发作及重症者效果尤佳,可于l周后再行第2次注射。
    (2)阻干扰素疗法:IFN-~有较强的抗病毒作用,可增强Ms患者免疫细胞的抑制功能。IFN一口治疗R.R型MS已取得较满意疗效。两类重组制剂,即IFN·Pla和IFN-plb巳作为治疗MS的推荐用药在美国和欧洲被批准上市。IFN—plb多中心试验,用8×106Iu(250pg)或1 6×106Iu(50~g)或安慰剂隔日皮下注射,持续5年,显示大剂量组可降低复发率31%,减少中一重度复发率.3年后MRI的T2加权平均病变数减少6%,而安慰剂组增加17%;MRI随访发现新的和增大病灶数明显减少,疾病活动减轻。R-R型及轻一中度残疾Ms患者应用IFN.日Ia的多中心试验,6×106 Iu(3即g)或安慰剂每周肌肉注射1次,持续2年,与安慰剂组比较可显著降低进展及严重残疾。两类IFN-p耐受性均较好,但IFN一81a似更好,发生残疾鞍轻。常见副作用是注射后流感样症状,可持续24…48小时,通常2。3个月后不再发生;注射IFN.日1b可引起局部红、肿、触痛,偶可引起注射部位坏死、血清转氨酶轻度增高、白细胞减少或贫血;38%患者用药3年后疗效下降,费用太高也是缺欠。
    一197—
    (3)硫唑嘌呤(azath如prine):2—3mg,/(kg·d)E]服可降低MS复发率,但不能影响残疾的进展。
    (4)免疫球蛋白(1g):最近的l临床试验证明,静脉输注大剂量Ig对R.R型MS有肯定疗效,可用免疫球蛋白0 4∥(kg·d),静脉滴注,连续3—5日;可根据病情需要每月加强治疗1次,用量仍为O 4∥(kg·d),可连续3~6个月。
    2,进展型MS治疗反应较差,皮质类固醇和IFN.0无效,临床常用:
    (1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTx):抑制二氢叶酸还原酶,可抑制细胞及体液免疫,并有抗炎症作用。慢性进展型并有中至重度残疾MS患者用MTx 7.5皿2/周口服,治疗2年,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳,临床取得中等疗效时毒性很小。
    (2)环磷酰胺(cvcloDhosph。amide):是强细胞毒及免疫抑制药,最适宜治疗快速进展型Ms,特别是MTx治疗无效者。
    (3)环孢霉素A(cYclosDONlte A):是强力免疫抑制药,慢性进展型MS患者口服’ling/,(kg·d)达2年。可延长完全致残时间,但84%患者出现肾脏毒性,高血压也常见。故剂量应在2 5m∥(ht d)之内,>5m∥(h·d)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平,应<1.3m—d1。为减少毒性可分2—3次口服。
    3血浆置换疗法对暴发病例可能有用,但随机对照试验(TCR)证实,慢性病例的疗效常令人失望。
    4对症治疗①保证足够的卧床休息期及康复期,进行康复治疗;②疲劳是MS患者常见的主诉,尤其与急性发作有关,盐酸金刚烷胺(早晨和中午各100mg)或苯异妥英(早晨25~75mg)E】服可在一定程度上有效;③膀胱直肠功能障碍:是治疗中的严重问题,氯化氨基甲酰甲基胆碱(】bethanechol ohior|de)对屎潴留可有裨益;监测残余尿量是预防感染的重要措施,尿量迭100n,l通常可被较好耐受;尿急或尿频(痉挛性膀胱)较常见,溴丙胺太林(普鲁本辛)或盐酸奥昔布宁(dilr0口an)可使逼尿肌松弛;这些药最好间断使用;严重尿潴留患者宜采取间断插导尿管方法;严重便秘可间断灌肠,肠管训练法可能有效;④严重痉挛性截瘫和大腿痛性屈肌痉挛:通过内置导管及安置微型泵鞘内注射氯苯氨丁酸(backkn),可能有效;较轻的患者口服boelofen即可有效;⑤严重姿势性震颤可用异烟肼每日300rag口服,每周增加300mg,直至每日量1200mg;每日并用毗哆醇100mg,可获改善,机制不清;少数病例用卡马西平或氯硝西泮也可有效。
    【预后】  rdS不同临床类型的病程及预后迥异。绝大多数MS患者预后较乐观,存活期可长达20。30年;少数于病后数月或数年内死亡;极少数急性型病情进展迅猛,于病后数周死亡。MS预后分型是:①良性型:急性起病,复发次数少,可完全或基本缓解,病程10年以上功能仍正常或轻度残疾,约占10%;②复发-缓解型:急性起病,反复发作,可有数月至数年缓解期,每次发作均使症状加重,占50%一60%;@缓慢进展型:病初同复发-缓解型,后来缓解愈来愈少,呈进行性加重,占20%~。30%;④慢性进展型:慢性隐匿起病,呈阶梯性进展,无明显缓解,病残发生早且重,占10%一20%。发病年龄常与预后有关,①②@型的发病年龄为27.30岁;④型平均发病年龄为43岁。急性、亚急性起病者进展慢,预后好;单一症状较多发症状易缓解,在单发症状中,复视、球后视神经炎和眩晕又较痉挛性瘫痪、共济失调等预后好。第三节视神经脊髓炎
    视神经脊髓炎(neur()m件liti8 0 Dli髓,NMO)又称Devk病或Devic综合征,是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。Devk-(1894)复习了16例病例及其本人遇到的1例死亡病例,将NMO临床特征具体化为急性或亚急性起病的单跟或双眼失明,其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎,从而导致了以他名字命名的视神经脊髓炎。早期认为NMO是一种严重的单相病程(monophas~couIse)疾病,但后来发生有许多NMO病例呈复发病程(relapsing c删)。
    【病因夏发病机耩】NMO病因及发病机制还不清楚。长期以来,认为NMO是MS的一个临床亚型,西方人的MS以脑干病损为主,东方人则以视神经和脊髓损害最常见,可能与遗传素质及种族差异有关,但其与MS的关系有待阐明。急性播散性脑脊髓炎偶可表现为NMO,急性MS也可呈现视神经与脊髓共同受累,约25%·MS患者的初始症状为突然发生的球后视神经炎(optic neBrlt~,ON)。Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者的疾病谱、临床索引事件(index events)即视神经炎和脊髓炎的特点、csF和血清学、MRI特征和长期病程的评估,认为其临床经过、实验室及神经影像学特点均提示与MS不同。与白种人对MS的种族易感性相似,非白种人具有对NMO的种族易感性。
    【病理】NM0的病理改变是脱髓鞘、硬化斑和坏死,伴血管周围炎性细胞稷润。主要累及视神经和视交叉,脊髓病损好发于胸段和颈段。与经典的MS不同,病损局限于视神经和脊髓,破坏性病变较明显,有时脊髓是坏死性而不是脱髓鞘病变,最终有空洞形成,胶质细胞增生不明显;坏死可能反映其炎症过程的严重性,而并非疾病的本质o
  【临床表现】
  1.患者发病年龄为5.60岁,以21—4l岁最多,也有许多儿童患者,男女均可发病。
  2急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的ON是本病特征性的临床表现,可在短时间内连续出现,导致截瘫和失明,病情进展迅速,可有缓解一复发。多数NMO患者为单相病程,70%病例常在数日内出现截瘫,约半数受累眼全盲;复发型发生截瘫约1/3,视力受累约1/4,临床事件间隔时间为数月至半年,以后3年内可有多次孤立的ON和脊髓炎复发。
  3.急性起病可数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失;一些患者在视力丧失前一两天感觉眶内疼痛,眼球运动或按压时明显,眼底改变为视神经乳头炎或球后视神经炎;亚急性起病者1。2个月内症状达到高峰;少数呈慢性起病.视力丧失在数月内稳步进展,进行性加重。
  4.急性横贯性脊髓炎是脊髓的急性进展性炎症性脱髓鞘病变,已经证实,多数情况是MS的表现,呈单相型或慢性多相复发型。但横贯性一词不尽精确,因临床常见的脊髓体征是不对称和不完全性的,多呈现播散性脊髓炎,表现不完全横贯性、脊髓半离断或上升性脊髓炎,其特征是快速进展的(数小时或数天)下肢轻瘫、双侧Babinski征、躯干部感觉平面和括约肌功能障碍等。约1/3复发型急性脊髓炎常伴有Lhermitte征、阵发性强直性痉挛和神经根痛,而单相病程患者神经根痛很少发生,未见Lhermltte征和强直性痉
    一199—挛。
    【辅助检查】
    1 csF细胞数增多()5/mm’)见于73%单相病程和82%复发型患者,>50/mm3见于约l/3单相及复发型患者,显示csnMN~:增多较MS显著;CSF蛋白复发型显著高于单相病程患者。
    2复发型病人脊髓MRI检查发现脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段的发生率为88%,通常为6—10个节段,脊髓肿胀及钆(gadoliniu~I)强化也较常见。
    【诊断及鉴别诊断】
    1.诊断典型病例临床不难诊断,但仅有一次孤立发作且仅有一个部位症状则诊断困难,但后来的临床进展可证实,MRI显示的视神经和脊髓病灶、视觉诱发电位、CSF.IgG指数增高及寡克隆带等均可提供重要的诊断证据。
    2.鉴别诊断
    (1)早期限症状易与单纯性球后视神经炎混淆,后者多损害单眼,]~vic:病常为两眼先后受累,并有脊髓病损,有明显缓解.复发;目前还不清楚,是否单独发生的不伴有脱髓鞘疾病其他证据的ON就是一种限制性MS类型。
    (2)MS可表现为NMO的临床模式,csF及MRI检查对二者很有鉴别意义。CSF:MNC计数大于50/mm3或中性粒细胞增多在NMO很常见,但MS罕见;90%以上MS患者CSF存在寡克隆带,但NMO不常见;MRI所见也有助于NMO与MS的鉴别。NMO发病初期头部MRl多正常,复发壤解型MS多有典型病灶;NMO患者脊髓纵向融合病变超过3个以上脊柱节段,通常6—10个节段,而MS的脊髓病变极少超过1个脊椎节段;NMO脊髓肿胀和gadollmum强化也较常见。
    (3)亚急性脊髓视神经病多见于小儿,先有腹痛、腹泻等腹部症状,多无瘫痪,以感觉异常为主,常呈对称性,无复发,csF也无明显改变。
    【治疗】
    l主要采取甲基强的松龙大剂量冲击疗法,500一1000mg,静脉滴注,每日1次,连用3,5天;之后以大剂量强的松口服。这样可加速ON等发作症状的恢复,对终止或缩短NMO恶化是有效的。专家提醒不要单独口服强的松,因可增加视神经炎新的发作危险。
    2有临床试验表明,皮质类固醇治疗无反应的病人经血浆置换约半数患者的症状可获改善。
  【预后】普遍认为,NMO临床表现较MS严重,MS病人发作后常进入缓解期,NMO病人多因一连串的发作而加剧。复发型NMO预后更差,大多数复发型患者表现阶梯式进展,可发生全盲或截瘫等严重残疾,1/3患者死于呼吸衰竭,这在MS均不常见。
    第四节  急性播散性脑脊髓炎
    急性播散性脑脊髓炎(觚ne disseminated encephalomyelitls,ADIE:M)是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病,又称感染后、出疹后或疫苗接种后脑脊髓炎。
    急性坏死性出血性脑脊髓炎(acut㈨rotrang hemorrhagic encephMc'myeIitis)又称急一2肿一性出血性白质脑炎(AH[,),被认为是急性播散性脑脊髓荧的暴发型。临床经过极为急骤,病情凶险,死亡率高。表现高热、痫性发作、意识模糊、烦躁不安、偏瘫或四肢瘫及进行性加深的昏迷;csF压力增高、细胞数增多,EEG弥漫性慢活动,cT可见大脑、脑于和小脑白质不规则低密度区。
    【病因及发病机制】最初发现ADEM可发生于麻疹、风疹、天花和水痘等发疹后数夭之内,明显与病毒感染有关。用脑组织与弗氏完全佐剂免疫动物可以造成本病的实验模型EAE,具有与人类MS相同的特征性的小静脉周围脱髓鞘及炎性病灶,因此,认为A-DEM即是急性多发性硬化,或者是其变异型。
    【病理】本病的病理特征是散布于脑和脊髓的多数脱髓鞘病灶,病灶直径从0 lmm到数mm(融合时)不等,并常围绕在小和中等静脉周围,轴突和神经细胞或多或少地保持完整川、静脉周围炎性反应也是重要特点,脱髓鞘区为多形核小神经胶质细胞,淋巴细胞和单个棱细胞形成血管袖套;常见多灶性脑膜授澜,程度多不严重。
  【临床表现】
  1.多数病例在感染或接种疫苗后1—2周急性起病,多散发,四季均可发病,患者均为儿童和青壮年,病情较严重,有些病例病情险恶。疹病后脑脊髓炎通常出现于皮疹后2。4天,常是疹斑正在消退、症状正在改善时患者突然再次出现高热、抽搐、昏睡和深昏迷。
  2.临床表现多样,症状可因病变部位而异。
  (1)脑实质损害(脑炎型):表现脑和脊髓广泛弥漫性损害症状,如意识模糊、嗜睡、精神异常,可有惊厥,伴有发热,也可发生偏瘫、偏盲、视力障碍、脑神经麻痹和共济失调等,也可见共济失调性肌阵挛性运动及舞蹈.手足徐动症;严重病例可迅速出现昏迷和去脑强直发作。
    (2)脑膜受累时(脑膜炎型)出现头痛、悉心、呕吐和脑膜刺激征等。
    (3)脊髓炎型出现部分或完全性截瘫或四肢瘫,上升性麻痹,腱反射减弱或消失,传导束型感觉缺失,不同程度的膀胱及肠麻痹。类似脊髓前动脉闭塞综合征的表现在临床并不罕见,表现为某一水平以下痉挛性截瘫和痛觉缺失,但触觉保留。发病时后背中线部疼痛可为一突出的症状。
    【实验塞检查】①血白细胞增多,血沉加快;⑦脑脊液压力增高或正常,CSF-MNC增多,蛋白轻度至中度增高,以IgG增高为主,可发现寡克隆带;@EEG检查多为广泛性中度以上异常,常见0和8波,亦可见棘渡和棘慢综合渡;④头颅cT可显示白质内弥散性多灶性大片状或斑片状低密度区,急性期可有明显的增强效应;MRI可发现脑和脊髓白质内有散在多发的长Tl、长T2信号病灶。
    【诊断及鉴别诊断】发生于感染或接种疫苗后急性起病的脑实质弥漫性损害、脑膜受累及脊髓炎症状常使ADEM诊断几乎无疑。csF.MNC:增多,EEG广泛性中度以上异常.C'I’和MRI发现脑和脊髓内多发散在病灶,则有助于诊断。
    需与乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎等鉴别。乙型脑炎有明显的流行季节,ADEM则为散发性;脑炎与脊髓炎同时发生也有助于与脑膜炎、病毒性脑炎鉴别。
    【治疗】急性期采取大剂量皮质类固醇冲击疗法,可抑制过度的自身免疫应答及炎性脱髓鞘病变;据报道血浆置换疗法和静脉注射免疫球蛋白对一些暴发型病例有效。
    【预后】ADEM为单相病程,通常历时数周,急性期多为2周;多数患者可获恢复,且大多数成人通常恢复较好,部分患者残留神经体征、智力损害和行为异常;儿童自急性期恢复后时常伴有持久的行为障碍、精神发育迟滞或癫痫。重症ADEM及疫苗接种后脑脊髓炎死亡率很高,在:30%一50%之问,国内统计的一组经病理证实的ADE,M于发病后12—46天内死亡。第五节  弥漫性硬化
    弥漫性硬化(difft㈣sder,sis)是亚急性或慢性脑白质广泛脱髓鞘疾病,主要见于儿童期及青春期。Schilder(1912)~{弥漫性轴周脑炎(encephalitis口商8x幽diffusa)首先报告,故又称Schi】der病。脑白质病变常侵及整个脑叶或大脑半球,两侧病变常不对称,也可对称性受累,多以一侧枕叶为主,界限分明。视神经、脑千和脊髓可发现与MS相似的分离病灶;新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应,晚期有胶质细胞增生;也可见组织坏死和空洞,故有人认为弥漫性硬化是发生于幼年或少年期的严重而广泛的MS变异型。
    【临床表现】
    1.幼儿或少年期发病,多呈亚急性、慢性进行性恶化病程,停顿或改善极为罕见;多数患者在数月至数年内死亡,但也有存活十余年的病例。
    2.视力障碍最早出现,表现视野缺损、同向性偏盲及皮质盲;常见痴呆或智能减退、精神障碍、皮质聋、不同程度的偏瘫或四肢瘫和假性球麻痹等,也可有痫性发作、共济失调、锥体束征、视乳头水肿、眼外肌麻痹、核间性眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫、失语症和尿便失禁等。
    3本病预后不良。发病后即呈进行性恶化,平均病程6.2年,死因多为台并感染。
    【辅助检查】
    1 EEG为高波幅慢波占优势的非特异性改变;视觉诱发电位(vEP)多有异常,且与病人的视野及主观视敏度缺陷一致,而MS的VEP异常多指示视神经受损。
    2.cT可显示脑白质大片状低密度区,以枕、顶和颞区为主,累及一侧或两懊I半球,不对称。MRI可见脑白质长n、长T2弥漫性病灶,如病情有缓解复发可显示病灶大小及分布的相应变化。
    3.csF—rdN(:正常或轻度增高,可达50>‘1俨/L,蛋白轻度增高,仅个别病例可检出寡克隆带。
  【诊断及鉴别诊断】
  1.诊断主要根据病史、病程经过、临床表现及辅助检查综合判定。
  2弥漫性硬化临床上最易与肾上腺脑白质营养不良(ALD)混淆,但ALD呈特有的仅累及男性的性连锁遗传及肾上腺萎缩,多伴有周围神经受累及NCV异常,血中极长链脂肪酸(vLcFA)含量升高;其与MS不同,MS多在20一柏岁发病,女性多见,病程有缓解.复发;弥漫性硬化多于幼儿或青少年期发病,男性较多,极少缓解一复发,以皮质盲、智一202—能减退、精神障碍多见。
    【治疗】本病目前尚无有效治疗方法,文献报告用肾上腺皮质激素和环磷酰胺可使部分病例的临床症状有所缓解,主要采取对症及支持疗法,加强护理。第六节  同心圆性硬化
    同心圆性硬化(concent血m.~lerosis of Balo)是较少见的而又具有特异性病理改变的大脑白质脱髓鞘病变.又称Balo病。本病突出的病理特点是脱髓鞘带与正常髓鞘保留区形成整齐相间的同心圆形分层排列,状如树术的年轮,故名同心圆性硬化。小静脉周围可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润,病损的总体分布及I临床特点均与多发性硬化相似,故认为本病可能是急性MS的变异型。
    I悔床表现是:①患者多为青壮年,急性起病;②多以沉默寡言、淡漠、反应迟钝、无故发笑、重复语言等精神障碍为首发症状,再出现偏瘫、失语、眼外肌麻痹、眼球浮动和假性球麻痹等;体征可有轻偏瘫、肌张力增高及病理征等;③MRI可显示额叶、顶叶、枕叶、颞叶白质区洋葱头样或树木年轮样黑白相问的类圆形病灶,直径1 5—3cm,低信号环为脱髓鞘带,等信号是正常髓鞘保留带,共3~5个相问环;④可试用肾上腺皮质激素治疗;多数病例存活仅数周至数月。
    第七节  脑桥中央髓鞘溶解症
    脑桥中央髓鞘溶解症((:entral pontme口ayellnolysis,cPM)是原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性病症,由Adams等(1959)首次报告。以往cPhi需病理诊断才能确定,现在借助MRI生前即可明确诊断。cPM具有特征性病理特点,脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维脱髓鞘,神经细胞和轴索相对完好,可见吞噬细胞和星形细胞反应,无炎性反应。病灶边界清楚,可数毫米或波及整个脑桥基底部,背盖部也可受累。
    本病病因未明,半数病例系酒精中毒晚期,也可见于肾衰透析治疗后、肝功能衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌症晚期、营养不良、败血症、急性出血性胰腺炎、严重烧伤等。临床过快纠正低钠血症,给脱水患者过量补液均可导致该病发生;低钠血症时脑组织处于低渗状态,快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高进而造成脑组织脱水,血脑屏障遭到破坏,有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱失。
    【临床特征l
    1.cPM为散发,男女厦任何年龄均可发生,已有许多儿童病例报道。
    2.其显著特点是常伴发于严重的疾病,常在原发病的基础上突然发生四肢弛缓性瘫.咀嚼、吞咽及言语障碍,眼震、服球协同运动障碍;可呈缄默及完全或不完全性闭锁综合征;多数CPM患者预后极差,死亡率极高,可于数日或数周内死亡,少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍,偶有完全康复的患者。
    3.cPM也有变异型,如Adan,s曾列举两例老年患者,一例表现意识模糊和昏迷,无
    一2m一四肢瘫、假性球麻痹及锥体束征,但严重的构音障碍和共济失调却持续数月,MRI在脑千和小脑未发现病变,血清钠离子99mmol/L;另一例血清钠离子为104mmol/L,在快速纠正低钠血症后出现典型的闭锁综合征,MRI显示其额叶皮层及皮层下白质大片状对称性病灶,但脑桥未发现病变。
  4.多数CPM脑桥病变<2—3taro,可完全无症状和体征;有些患者CPM表现可被原发病的昏迷掩盖,仅少数患者生前被诊断。MR[是目前最有效的检查方法,在某些病例可发现脑桥基底部特征性的蝙蝠翅膀样(bat win2)病灶,显示对称分布的长n、长B信号,无增强反应。通常发病后2—3周异常信号即显示清楚,几乎可以占据除周边以外的整个脑桥。需与梗死性病灶或肿瘤鉴别。
    【治疗】  目前CPM仍以支持及对症治疗为主,积极处理原发病。纠正低钠血症应采取慢速,不使用高渗盐水,并限制液体人量;急性期给予甘露醇、速尿等脱水剂治疗脑水肿;早期用大剂量激素冲击疗法有可能抑制本病的发展.也可
    思考题
    I多发性硬化的主要临床特点是什么高度提示MS的两个重要体征是什么
    2列举对多发性硬化的诊断具有重要意义的三千方面的辅助检查方法
    3.乡发性硬化临床治疗的主要原则及主要方法是什么
    4.视神经脊髓炎与多发性硬化的主要鉴别点是什么
 楼主| 发表于 2011-11-18 09:35:13 | 显示全部楼层
  第十一章运动障碍疾病(Moyement DisOrElers)第一节概  述运动障碍疾病([novel/l朗t disorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidal alsea~),主要表现为随意运动调节功能障碍,肌力、感觉及小脑功能不受影响。运动障碍疾病源于基底节(basal ganglia)功能紊乱,一般可分为肌张力降低-运动过多和肌张力增高-运动减少两大类,前者主要表现为异常不自主运动,后者刚以运动贫乏为特征。
    【基雇节及其神经环路J基底节是大臃皮质下一组灰质核团.尽管其组成在解剖学上并无统一划分,临床上一般认为包括尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质。壳核与苍白球又合称豆状核,苍白球属于旧纹状体(p山∞tF’l~ttum),尾状核和壳核属于新纹状体(㈣striat m);旧纹状体和新纹状体总称纹状体。
    基底节具有复杂的纤维联系,主要构成三个重要的神经环路:①皮质—皮质环路:大脑皮质.尾壳核.内侧苍白球.丘脑.大脑皮质;②黑质一纹状体环路:黑质与尾状核、壳核之间的往返联系纤维;③纹状体一苍白球环路:尾状核、壳核-外侧苍白球-丘脑底核一内侧苍白球。在皮质一皮质环路中,有直接通路(纹状体.内侧苍白球/黑质网状部)和间接通路(纹状体≯}侧苍白球.丘脑底核一内侧苍白球/黑质网状部);这一环路是基底节实现其运动调节功能的主要结构基础,而这两条通路的活动平衡对实现正常运动功能至关重要。黑质纹状体多巴胺(DA)能投射对这两条通路的活动起着重要调节作用,DA对直接通路是兴奋效应,对间接通路是去抑制效应,两者最终都是易化皮质的运动功能。某些运动障碍疾病如帕金森病在环路中有明确的病理位点,有些疾病的病理解剖基础尚不清楚如特发性震颤。基底节递质生化异常及环路活动紊乱是发生各种运动障碍症状的主要病理基础;对运动障碍疾病的治疗,无论是药物还是外科手段,原理都是基于纠正递质异常和环路活动紊乱。
  【诊断方法】
  1.详尽的病史在运动障碍疾病的诊断中非常重要,包括发病年龄、起病方式、病程、用药史、既往疾病或伴发疾病史、生长发育史和家族史。①发病年龄常提示病因,如婴儿或幼儿期起病可能为脑缺氧、产伤、核黄疸或遗传因索,少年期出现震颤很可能是肝豆状核变性而非帕金森病;还可帮助判断预后,如儿童期起病的原发性扭转痉挛严重致残率远较成年起病者高;相反地,发生于年老者的迟发性运动障碍较年轻者更顽固;②起病方式常提示病因,如儿童或青少年肌张力障碍若急性起病提示可能为药物不良反应,缓慢起病多为慢性疾病如原发性扭转痉挛、肝互状核变性等;急性起病的严重舞蹈症或偏侧投掷症提示病因可能为血管性,缓慢、隐袭起病者可能为神经变性疾病;③病程对诊断也很有帮助,如小舞蹈病通常在起病6个月内缓解,不同于儿童期起病的其他舞蹈病;④不少药物可引起运动障碍如酚噻嗪类及丁酰苯类;⑤不少疾病可伴有舞蹈症状,如风湿热、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症等;⑥本组某些疾病为遗传性,如亨廷顿舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、特发性震颤、扭转痉挛、抽动.秽语综合征等,仔细询问家族史对诊断非常重要。
    2.详细的体检不仅可了解运动障碍症状的特点,还可明确有无其他神经系统症状和体征,对诊断也颇为重要。如静止性震颤、铅管样或齿轮样肌强直提示帕金森病,角膜K—F环提示肝豆状核变性,亨廷顿舞蹈病和肝豆状核变性等除运动障碍症状外,还常伴有精神和智能损害。
    3.适当的辅助检查对本组疾病的诊断也很有帮助。如血清铜、尿铜和血清铜蓝蛋白含量测定有助于肝豆状核变性的诊断,cT检查可显示肝豆状核变性患者的双侧豆状核区低密度灶,PET或sPEcT可显示帕金森病患者纹状体DA转运载体(DAT)功能降低、DA递质合成减少和D2型DA受体活性改变。基因分析对某些遗传性运动障碍疾病的确诊有决定性意义。第二节帕金森病
    帕金森病(I~arkinm)n’8 disease,PD)又名震颤麻痹(paralysis agitmas),由parkinson(1817)首先描述,是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,60岁以上人群中患病率为1 000,q0万.并随年龄增长而增高,两性分布差异不大。l临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。
    【病因爰发病机期】本病的病因迄今未明,故称原发性PD(idiopathic Parkinson’sclisease),发病机制十分复杂,可能与下列因素有关:
    1年龄老化PD主要发生于中老年人,40岁以前发病十分少见,提示年龄老化与发病有关。研究发现黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少或降低。但老年人患病者仅是少数,说明生理性DA能神经元退变不足以引起本病。实际上,只有黑质DA能神经元减少50%以上,纹状体DA递质减少80%以上,l临床上才会出现PD的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平,因此,年龄老化只是PD发病的促发因素。
    2.环境因素20 t吐纪80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物1·甲基一4-苯基1,2.3,6-四氢吡啶(MPTP)或给猴注射后出现酷似人类原发性PD的某些病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内经B型单胺氧化酶(MAO。B)作用转变为甲基一苯基.吡啶离子(MPF·’),后者被DAT选择性摄人黑质DA能神经元内,抑制线粒体呼吸链复合物I活性,使ATP生成减少,并促进自由基生成和氧化应激反应,导致DA能神经元变性死亡,故认为环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒亲可能是PD的病因之一。
    3遗传因素PD在一些家族中呈聚集现象。有学者报道约10%PD患者有家族一206—史,呈不完全外显率的常染色体显性遗传。细胞色素P45021k基因可能是PD的易感基因之一,少数家族性PD与廿共核蛋白(廿synue|ein)基因及F~arkin基因突变密切相关。
    目前普遍认为,PD并非单一因素所致.可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加,但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下,通过氧化应激、线粒体功能衰蝎、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制才导致黑质DA能神经元大量变性并导致发病。
  【病理及生化病理】
  1.病理本病的主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失,尤以黑质致密部DA能神经元为著。刚出现临床症状时黑质致密部DA能神经元丢失常在50%以上,症状明显时神经元丢失则更严重,残留神经元变性,黑色素减少,胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体即路易(Lewy)小体,廿共核蛋白基因是Lewy小体中的重要成分;类似改变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位,但程度较轻。
  2.生化病理脑内存在多条DA递质通路,最重要的是黑质-纹状体通路,该通路DA能神经元在黑质致密部,正常时自血流摄人左旋酪氨酸,经过细胞内TH作用转化为左旋多巴(【广D0口a),再经过DDC作用转化为DA。DA通过黑质一纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。黑质中储存和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的儿茶酚·氧位一甲基转移酶(cOMT)分解成高香草酸(HVA)而代谢。瑞典的Anid carlsson因发现DA动中的作用而成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致PD,并推动了该病治疗药物的研制。
    DA和乙酰胆碱(Ach)作为纹状体中两种重要神经递质系统,功能相互拮抗,两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失、黑质墩状体DA通路变性,纹状体DA含量显著降低,造成Ach系统功能相对亢进,导致基底节输出过多,丘脑.皮质反馈活动受到过度抑制,其对皮质运动功能的易化作用受到削弱,因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。近年来还发现,中脑-边缘系统和中脑.皮质系统的DA含量亦显著减少,这些部位DA缺乏可能是智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍的生化基础。
    DA递质减少的程度与患者症状的严重度一致。病变早期通过DA更新率增加(突触前代偿)和DA受体失神经后超敏(突触后代偿),可使临床症状不出现或不明显(代偿期),但随着疾病进展可产生典型PD症状(失代偿期)。基底节中其他递质或神经肽,如去甲肾上腺素(NE)、5.羟色胺(5-HT)、P物质(sP)、脑啡肽(ENK)、生长抑素(ss)在PD亦有改变,但临床意义尚不清楚。
    【临床寰现】大部分PD患者在60岁以后发病,偶有20多岁发病者。起病隐袭,缓慢发展,逐渐加剧。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等,症状出现孰先孰后因人而异。初发症状以震颧最多(60%一。70%),其次为步行障碍(12%)、肌强直(10%)和运动迟缓(10%)。症状常自一侧上肢开始,逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢,即常呈“N”字型进展(65%,70%),25%一30%病例白一侧下肢开始,两侧下肢同时开始者极少见。疾病晚期症状存在着左右差异者亦不少见。
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    l震颤(t㈣r)常为首发症状,多由一侧上肢远端(手指)开始,逐渐扩展到同佣下肢及对侧肢体,下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤,拇指与屈曲的食指问呈“搓丸样”(p.1l_rouing)动作,节律为4—6Hz,安静或休息时出现或明显,随意运动时减轻或停止,紧张时加剧,人睡后消失。强烈的意志努力可暂时抑制震颤,但持续时间很短,过后反有加重趋势。令患者一侧肢体运动如握拳和松拳,可引起另一侧肢体出现震颤,该试验有助于发现早期轻微震颤。少数患者,尤其是70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。
    2.肌强直(rigidity)肌强直与锥体束受损时的肌张力增高(spastjCRy)不同,后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),被动运动关节时,阻力在开始时较明显,随后迅速减弱,呈所谓折刀现象,称“折刀样强直”,常伴有腱反射亢进和病理征;前者表现为屈肌和伸肌同时受累,被动运动关节时始终保持增高的阻力,类似弯曲软铅管的感觉,故称“铅管样强直”;部分患者因伴有震颤,检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿,如同转动齿轮感,称为“齿轮样强直~(eogwheel phenomenon),是由于肌强直与静止性震颤叠加所致。一些临床试验有助于发现轻微的肌强直,这些试验是:①如令患者运动对侧肢体,可使被检测肢体肌强直更明显;②当患者处于仰卧位,快速将其头下的枕头撤离时,头部常不迅速落下,而是缓慢落下(head dropping test)l(蚤令患者把双肘置于桌上,使前臂与桌面成垂直位置,并让其两臂及腕部肌肉尽量放松,正常人此时腕关节与前臂约成90度屈曲,而在本病患者则腕关节或多或少仍保持伸直位置,俨若铁路上竖立的路标,称为“路标现象”。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿,表现为头部前倾,躯干俯屈,上肢肘关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收,下肢之髋及膝关节均略为弯曲。老年患者肌强直可引起关节疼痛,是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。
    3运动迟缓(bradykinesid)表现随意动作减少,包括始动困难和运动迟缓,并因肌张力增高,姿势反射障碍而表现一系列特征性运动症状,如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓;面部表情肌活动减少,常常双眼凝视,瞬目减少,呈现“面具脸”(masked face);手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难;书写时字越写越小,呈现“写字过小征”(mi卅graphia)。
    4.姿势步态异常站立时呈屈曲体姿,步态障碍甚为突出。疾病早期表现走路时下肢拖曳,随病情进展呈小步态,步伐逐渐变小变慢,启动困难,行走时上肢的前后摆动减少或完全消失;转弯时,平衡障碍特别明显,此时因躯干僵硬,乃采取连续小步使躯干和头部一起转弯。晚期患者自坐位、卧位起立困难,迈步后即以极小的步伐向前冲去,越走越快,不能及时停步或转弯,称慌张步态(festinat如n),此与姿势平衡障碍导致的重心不稳有关,在下坡时更为突出。
    5.其他症状反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myersoa征)。口、咽、腭肌运动障碍,讲话缓慢,语音低沉单调,流涎,严重时可有吞咽困难。自主神经症状较普遍,如皮脂腺分泌亢进所致之脂颜(甜y fice),汗腺分泌亢进之多汗,消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘,交感神经机能障碍所致的直立性低血压等。本病不侵犯直肠及括约肌。部分患者疾病晚期可出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等,但常不严重。
    【辅助检查】血、脑脊液常规化验均无异常,cT、MRI检查亦无特征性所见,近年来一20s一开展的分子生物学及功能显像检测有一定意义。
    1.生化检测采用高效液相色谱(HPLC)可检测到脑脊液和尿中HVA含量降低。
    2.基因检测DNA印迹技术(Southern blot)、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。
  3功能显像检测采用PET或SPECT与特定的放射性核紊检测,可发现PD患者脑内DAT功能显著降低,且疾病早期即可发现,D2型DA受体(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏,以及DA递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值。
  【诊断厦鉴别诊断J
  I.依据发病年龄、临床表现及病程,通常诊断并不困难。PD生前临床诊断与死后病理诊断符台率约为85%。
  2,鉴别诊断PD应与帕金森综合征(Parkinsonism)区别,后者是指因药物、毒素、脑血管病变、脑炎、外伤等所致的继发性PD,以及其它神经变性疾病(症状性PD),有类似PD的临床表现。
    (1)继发性PD:有明确病因可寻,如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤等。①脑炎后帕金森综合征:20世纪上半叶曾流行的甲型脑炎(即昏睡性脑炎),病后常遗留帕金森综合征,目前已罕见;②药物或中毒性帕金森综合征:神经安定剂(酚噻嚷类及丁酰苯类)、利血平、灭吐灵、a一甲基多巴、锂、氟桂嗪、脑益嚷等药物可诱发可逆性帕金森综合征,某些毒性物质如MPTP、锰尘、二硫化碳亦可引起帕金森综合征,或为严重一氧化碳中毒的后遗症,用药或毒物接触史可有助于鉴别;③动脉硬化性帕金森综台征:多发性脑梗死偶可致帕金森综合征,患者的高血压、动脉硬化及卒中史,以及假性球麻痹、腱反射亢进、病理征等可资鉴别。
    (2)抑郁症:可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少,易误认为PD;此外,这两种疾病也可同时存在。抑郁症不具有PD的肌强直和震颤,抗抑郁荆治疗有效,可资鉴别。
    (3)特发性震颤:有时误诊为PD,但震颤以姿势性或运动性为特征,发病年龄早,饮酒或用心得安后震颤可显著减轻,无肌强直和运动迟缓,I/3患者有家族史。4)伴
  1)弥散性路易体病(diffuse Lewy hod,disease,DLBD):临床特征是痴呆、幻觉、以帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍,痴呆出现早且迅速进展,可有肌阵挛,对左旋多巴反应不佳。
    2)肝豆状核变性:发病年龄小,常有其他类型不自主运动,有肝损害和角膜K·F环,血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低,尿铜增加。
    3)亨廷顿舞蹈病:如运动障碍以肌强直、少动为主易被误认为PD,家族史、痴呆可助鉴别,遗传学检查可以确诊。
    4)多系统萎缩(MsA):主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统,可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。根据其主要症状的不同可分为:①纹状体黑质变性(sND):主要累及尾状核、壳核和苍白球,较罕见,表现为运动迟缓和肌强直.但震颤不明显.左旋多巴疗效差,可兼有锥体系、小脑、自主神经症状;⑦shy-Drager~(SDS):自主神经症状最为突出,表现直立性低m压、性功能障碍和排尿障碍;③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA):小脑及锥体系症状最突出,MRI显示小脑和橄榄体萎缩。
    5)进行性核上性麻痹(PSP):发生于中老年,隐匿起病、缓慢加重,赊运动迟缓和肌强直外,早期即有姿势步态不稳,体姿伸直,核上性眼肌麻痹(以垂直凝视不能最具特征),常有假性球麻痹及锥体束征,震颤不明显;对左旋多巴反应差。
    6)皮质基底节变性(cBGD):除肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍、肌阵挛等运动症状外,尚表现突出的皮质损害症状,如失用、一侧肢体忽略和皮质复合感觉缺失等;体检可发现病理征阳性、眼球插动障碍。
  【治疗】
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  1.药物治疗PD目前仍以药物治疗为主,疾病早期无需特殊治疗,应鼓励患者多做主动运动。若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则需采用药物治疗。其原理是恢复纹状体DA和Ach两大递质系统的平衡,包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物,这些药物只能改善症状,不能阻止病情发展,因而需要终生服用。药物治疗应遵循的原则是:从小剂量开始,缓慢递增,尽量以较小剂量取得较满意疗效;治疗方案个体化,即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物。
    (1)抗胆碱能药物:对震颤和强直有一定效果,但对运动迟缓疗效较差,适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物有:①安坦(Artane):1—2mg,每日3次口服;②开马君(Kemadrin):起始量每次2 5mg,每日3次口服,逐渐增至日量20—30mg,分3次服。其他还有苯甲托品(cogentin)、环戊丙醇(Cycrlmine)、安克痉(Akineton)等,作用均与安坦相似。主要副作用有日干(唾液分泌减少)、视物模糊(瞳孔扩大)、便秘和排尿困难,严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用;因可影响记忆功能,故老年患者慎用。
    (2)金刚烷胺(Amantadine):可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用,早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量50mg,2~3扶/日,1周后可增至100rag,2。3次/日;一般不宜超过300mg~,日,老年人剂量不宜超过200mg/。日。药效一般可维持数月至一年。副作用有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等,均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。美金刚烷(Meman·tine)为金刚烷胺的衍生物,亦具有抗PD作用o
    (3)左旋多巴及复方左旋多巴:左旋多巴(LDopa)作为DA合成前体可透过血脑屏障进人脑内,可被DA能神经元摄取后转变成DA发挥替代治疗作用。L.Dopa自20世纪60年代应用于l临床,至今仍是治疗PD的最基本最有效药物,对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。LDopa吸收后95%左右在外周脱羧成为DA,仅1%左右可通过血脑屏障进入脑内。为减少其外周副作用、增强疗效,目前多用L_Dope与外周多巴脱羧酶抑制剂(DC:I)接4:l制成复方制剂,即复方L.Dopa,其用量可较L-Dopa减少3/4。临床上使用的复方L.Dopa有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。常用标准片有美多巴(Msdopar)和心宁美(Sinem~,t),分别由LDopa加苄丝肼或卡比多巴组成;国产多巴丝肼胶囊成份与美多巴相同。控释剂有二种,即息宁控释片(Sinemet cR)和美多巴液体动力平衡系统(mad010扑HBS)。水溶片有弥散型美多I~(madopal dispersibk)o
    1)用药时机:何时开始复方l,Dopa治疗,目前尚有争议。主要因长期用药会产生疗一210一教减退、症状波动和运动障碍等并发症,也有人担心长期大剂量应用L.Dopa会加速病情发展。一般应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用药。年轻患者可适当推迟使用,早期尽量使用其他抗PD药物,因为年轻患者依赖药物治疗的时间长,且使用kDoDa易出现运动并发症;年轻患者因就业要求而不得不用LDoDa时,应与其他药物合用,以减少复方LDopa剂量。年老患者可考虑早期选用L.Dopa,因为发生运动并发症的机会相对较少,且对合并用药的耐受性差。
    2)用药方法:应从小剂量开始,根据病情需要逐渐增量,以最低有效量作为维持量。三种剂型临床应用的原则是:①标准片:常规复方LDopa治疗多选此剂型,开始时62 5mE(即l/4片),每日2—3次,视症状控制情况增至125mg,每日3—4次;最大不应超过250rag,每日3—4次;由于中性氨基酸影响LDopa在小肠的吸收和阻碍L_Dopa通过血脑屏障,故空腹用药疗效较好,一般主张餐前l小时或餐后2小时服药;②控释片:优点是有效药物血浓度比较稳定,且作用时间较长,有利于控制症状波动,减少每口的服药次数;缺点是生物利用度较低,起效缓慢,故将标准片转换成为控释片时,每日总剂量应作相应的增加并提前服用;控释剂适用于伴有症状渡动者,或不伴症状波动的早期轻症患者;③水溶片:特点是易在水中溶解,便于口服,吸收迅速,起效快(10分钟左右),且作用维持时间与标准片基本相同。适用于有吞咽障碍、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关”期延长、剂末肌张力障碍的患者。
    3)剐作用:有周围性和中枢性两类,前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常(偶见);后者有症状波动、运动障碍(异动症)和精神症状等。狭角型青光眼、精神病患者蔡用,活动性消化道溃疡者慎用。外周性副作用持续用药后多可适应,餐后服药、加用吗叮啉对减轻消化道症状有帮助。症状波动和运动障碍是常见的远期并发症,多在用药4—5年后出现。症状波动(mo【0T fluenmtion)有两种形式:①疗效减退(weanng-0ff)或剂末恶化(end ofdose detdo—atlOlf·):指每次用药的有效作用时同缩短,症状随血液药物浓度发生规律性波动,可增加每日服药次数或增加每次服药剂量,改用缓释剂.也可加用其他辅助药物;②“开.关”现象(㈣Ⅱphenomenon):指症状在突然缓解(“开期”)与加重(“关期”)之间波动.“开期”常伴多动;多见于病情严重者,发生机制不详,与服药时间、药物血浆浓度无关;处理困难.可试用DA受体激动剂。
  运动障碍(dyskinesia)又称异动症,常表现为类似舞蹈症、手足徐动症的不自主运动,可累及头面部、四肢、躯干,有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式:①剂峰运动障碍(peak—dose dyskinesia)或改善-运动障碍-改善(improvement—dysk‘inesi扣imDⅢment,LD—I):常出现在血液药物浓度高峰期(用药1—2小时).与用药过量或DA受体超敏有关,减少复方LDot,a单次剂量可减轻多动现象,晚期患者需同时加用DA受体激动剂;②双相运动障碍(biphasic dyskinesia)或运动障碍·改善一运动障碍(dyski。D.I—D):在剂峰和剂末均可出现,机制不清,治疗较困难;可徽紫黼一豢娶多样,如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊可加用抗精神病药物氯氟平。
    (4)DA受体激动剂:疗效不如复方L—Dopa,一般主张与之合用,发病年龄轻的早期患者可单独应用。均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。其副作用与复方LDODa相似,不同之处是症状波动和运动障碍发生率低,而体位性低血压和精神症状发生率较高。常用的DA受体激动剂有溴隐亭(bromm~'dptine)、培高利特(~rgolide),其他尚有麦角乙脲(1lsuride)、泰舒达缓释片(trastal SR)、阿朴吗啡(apomor—phine),一批新型DA受体激动剂如ea~rgollⅡe、m一正“e、pramipexole已在国外应用。①溴隐亭:对D2受体有强激动作用,对D.受体有弱拮抗作用;开始0 625mg,晨服,每隔3—5日增加O.625mg,分次服,6—8周内达到治疗效果;通常治疗剂量7.5~15mg~,d,最大不超过25mg~/日;②培高利特:对D。和D2受体均有激动作用,半衰期较长(平均30小时);抗PD作用较溴隐亭稍强,作用时间亦较溴隐亭长,某些患者用溴隐亭治疗无效时改用培高利特可能有效;培高利特用量约为溴隐亭的1/10,从小剂量(O.025mg~,d)开始,渐增量直至最低有效剂量.一般有效剂量每日0.375—1.5mg,最大不超过2.0mg/’扎
    (5)单胺氧化酶B抑制剂:丙炔苯丙胺(d蜘)mayl;selegilirIe;juatex)为选择性单胺氧化酶B(MAO.B)抑制剂,能阻止DA降解成HVA,增加脑内DA含量。与复方L-Dopa合用有肯定的协同作用,能延缓“开关现象”的出现及改善运动症状波动,减少L—Dopa用量约1/4,并可有神经保护作用。有学者主张与维生紊E合用(称DATATOP方案)可作为神经保护剂应用于早期轻症患者,有可能延缓疾病的进展。一般用量为2 5—5mg,每日2次,宜在早、中午服用,不宜傍晚后应用,以免引起失眠。副作用有口干、胃纳减退、位置性低血压等,有胃溃疡者慎用。
    (6)儿茶酚.氧位.甲基转移酶(cOMT)抑制剂:toleapone(亦称to$mar,答是美)和即-taeaoo~e(亦称oomtan,柯丹)通过抑制L-Dopa在外周的代谢,使血浆L-Dog^浓度保持稳定。并能增加LDopa进脑量;州lea[.‘)tie还能阻止脑内DA降解,使脑内DA含量增加。与L.Dooa合用可增强后者疗效,单独使用无效。有效剂量100—200mg,每日3次服用。副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等。用药期间须监测肝功能。
    2.外科治疗立体定向手术治疗PD始于20世纪40年代。近年来随着微电极引导定向技术的发展,利用微电极记录和分析细胞放电的特征,可以精确定位引致震颤和肌强直的神经元,达到细胞功能定位的水平,使手术治疗的疗效和安全性大为提高。目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和探部脑刺激术(DBS)。其原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症)的患者。对年龄较轻,症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好,但术后仍需应用药物治疗。
    3.细胞移植及基因治疗近年来兴起细胞移植是将自体肾上腺髓质,尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体,可纠正DA递质缺乏,改善PD的运动症状。但存在的问题有供体来源有限、远期疗效不肯定及免疫排斥等。TH和/或神经营养因子基因治疗是正在探索中的一种较有前景的新疗法,目前尚处在动物实验阶段,技术上还不成熟,还不能临床应用o
    4.康复治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用,对患者进行语言、进食、一212一走路及各种日常生活的训练和指导对改善生活质量十分重要。晚期卧床者应加强护理,减少并发症的发生。康复治疗包括语音语词的锻炼,面部肌肉的锻炼,手部、四肢及躯干的锻炼,松弛呼吸肌锻炼,步态及平衡锻炼,以及姿势恢复锻炼等。
    【预后】PD是一种慢性进展性疾病,目前尚无根治方法,多数患者在发病数年内尚能继续工作,但也有迅速发展致残者。至疾病晚期,由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病本身并不对生命构成威胁,死亡的直接原因是肺炎、骨折等各种并发症。第三节小舞蹈病小舞蹈病又称Sydenhanl舞蹈病(svdenham c}I.~rea)、风湿性舞蹈病,由Sydenhanl(1684)首先描述,是风湿热在神经系统的常见表现。本病多见于儿童和青少年,其临床特征为不自主的舞蹈样动作,肌张力降低,肌力减弱,自主运动障碍和情绪改变。本病可自愈,但复发者并不少见。
    【病因爰发病机制】与A族溶血性链球菌感染有关。约l/3患者在病前有发热、关节痛、扁桃体肿大的病史,部分患者咽拭子培养A族溶血性链球菌阳性。患者血清中可查到抗神经元抗体,这类抗体能与尾状核、丘脑底核及其他部位神经元上的抗原起反应,提示本病可能与自身免疫反应有关。本病好发于围青春期,女性多于男性,一些患者在怀孕或口服避孕药时复发,提示与内分泌改变也有关系。
  【病理】属非致死性疾病,Eh:L~F。检材料罕见。病理改变主要为黑质、纹状体、丘脑底部、小脑齿状核及大脑皮质的可逆性炎性改变,如充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性。有的病例出现散在动脉炎、点状出血,有时脑组织可呈现栓塞性小梗死。软脑膜可有轻度炎性改变,血管周围有少量淋巴细胞浸润。尸解病例中90%可发现有风湿性心脏病证据。
  【临床表现】
  1.约2/3患者为5~15岁儿童,女多于男,男女之比约为1:1.5—1:3.2。大多数为亚急性或臆袭起病,少数可急性起病。早期症状表现为情绪激动、行为变化、易激惹、注意力散漫和学业退步,还可有手足活动不协调、字迹歪斜、手持物体易失落、行走摇晃不稳等。其后症状日趋明显,表现为舞蹈样动作和肌张力改变等。
    2舞蹈样动作可急性或隐袭出现,常为双侧性,约20K德者可偏侧或甚至更为局限。舞蹈样动作以面部最明显,表现挤眉、弄眼、撅嘴、吐舌、扮鬼脸等,变幻莫测;肢体表现为一种极快的不规则无目的的不自主运动,常起于一肢,逐渐累及一侧或对侧,上肢比下肢明显.上肢各关节交替伸直、屈曲、内收等动作,下肢步态颠簸、行走摇晃、易跌倒;躯干表现为脊柱不停地弯、伸或扭转,呼吸也可变得不规则。伸舌时很难维持.舌部不停地扭动,软腭或其他咽肌的不自主运动可致构音、吞咽障碍。以上均在情绪紧张时加重,安静时减轻,睡眠时消失。常在2—4周内加重,3—6月内自行缓解。
    3.肌张力及肌力减退肢体软弱无力,与舞蹈样动作、共济失调一起构成小舞蹈病的三联征。由于肌张力和肌力减退导致特征性的旋前肌征,即当患者举臂过头时,手掌旋前;当手臂前伸时,因张力过低而呈腕屈、掌指关节过伸,称舞蹈病手姿(c’nOI~lC hand),司
    ~213一伴手指弹钢琴样小幅舞动。若令患者紧握检查者第二、三手指时,检查者能感到患者的手时紧时松,是为挤奶妇手法(milknlaid grip),或称盈亏征(Ⅷ-waning signt)。膝反射常减弱或消失。该病变异型可表现为偏侧小舞蹈病征或局限性小舞蹈病征外,极少数患者可因锥体束损害发生瘫痪,称麻痹性舞蹈病。
    4.精神症状可有失眠、躁动、不安、精神错乱、幻觉、妄想等精神症状,称为躁狂性舞蹈病。有些病例精神症状可与躯体症状同样显著,以致呈现舞蹈性精神病。随着舞蹈样动作消除,精神症状很快缓解。
    5约1/3患者会有心脏病征,包括风湿性心肌炎、二尖瓣回流或主动脉瓣关闭不全。可有风湿热的其他表现,如发热、风湿性关节炎、皮下结节、血沉增快、白细胞增多、血清粘蛋白和抗链球菌溶血素“0”滴定度增加等。
    【辅助检查】包括:①血清学检查:白细胞增加,血沉加快,c反应蛋白效价提高,粘蛋白增多,抗链球菌溶血素“0”滴度增加,抗链球菌DNA酶B滴度升高;由于小舞蹈病多发生在链球菌感染后2—3个月,甚至6~8个月,故不少患者发生舞蹈样动作时链球菌血清学检查常为阴性;②咽拭培养:可检见A组溶血型链球菌;③脑电图;无特异性,常为轻度弥漫性慢活动;④影像学检查:29%.一85%患者头部cT可见尾状核区低密度灶及水肿,MRI显示尾状核、壳核、苍白球增大.T2加投像显示信号增强,l临床好转时消退。
  【诊断及鉴别诊断】
  1依据起病年龄、特征性舞蹈样动作、随意运动不协调、肌张力降低、肌力减退等,诊断不难;如有急性风湿病的其他表现(关节炎、扁桃体炎、心脏病、血沉增快等)刚诊断更可肯定。
    2鉴别诊断需与其他病因的舞蹈病及其他疾病的类似症状鉴别:
    (1)习惯性痉挛:也称习惯性动作,也多见于儿童,特点是动作刻板式的重复,局限于同一个肌肉或同一肌群;无肌力、肌张力及共济运动异常。
    (2)先天性舞蹈病:舞蹈样动作可作为脑瘫的一种表现形式,发病年龄较小舞蹈病早,多在2岁前发病,常伴有智能障碍、震颤和痉挛性瘫痪等。
    (3)抽动秽语综合征(T0urette.syndr~lme):见于儿童,表现为快速刻板的肌肉抽动,常累及头面部、颈肌群和咽喉肌。除抽动动作外,还有发怪声或吐脏话,可与本病区别。
    (4)亨廷顿舞蹈病;多见于中年以上,除舞蹈动作外,常有遗传史和痴呆;少数儿童期发病者则多伴肌强直。
    (5)扭转痉挛:也常见于儿童期,有些扭转痉挛动作较为快速,可被误认为舞蹯佯不自主运动。儿童期扭转痉挛常持续存在,没有小舞蹈病那样的白限性,而且肌张力在肢体扭动时增高,停止扭动时正常,可以帮助区别。
    【治疗】
    l一般处理轻症患者卧床休息即可,保持环境安静,降低室内亮度,避免刺激,防止外伤,适当配用镇静药物帮助静息,注意保证营养。
    2病因治疗确诊本病后,无论病症轻重,均应使用青霉素或其他有效抗生素治疗,10。14天为一疗程。同时给予水杨酸钠或强的松,症状消失后再逐渐减量至停药,目的是最大限度地防止或减少本病复发,并控制心肌炎、心瓣膜病的发生。
    3对症治疗舞蹈症状可用安定5mg,或硝基安定7.5m£,或丁苯那嗪(tetra—benazine-)25t”E,每日2—3次口服;氯丙嗪12.5—25mg,每日2—3次;亦可用氟哌啶醇0 5一Img,每日2—3次。后两种药物需注意观察是否诱发锥体外系副反应。部分患者舞蹈样动作恢复后,经一定时日还可复发,应定期随访至20岁以后,复发者需再行治疗。
    【预后】本病为自限性,即使不经治疗,3—6个月后也可自行缓解;适当治疗可缩短病程。约】/4患者可复发。第四节肝豆状核变性
    肝豆状核变性(hepat0[enti(cular degeneration,HLD)亦称wilson病(WD),由Wilson(1912)首先报道和描述,是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环(Kayset。Fleis~’her ri“g,K—F环)。
    本病的患病率各国报道不一,一般在(0 5—3)/10万,欧美国家罕见,但在某些国家和地区,如东欧犹太人、意大利南部和西西里岛、罗马尼亚某些地区以及日本的一些小岛的患病率较高。我国的病例较国外多见。
    【病因及发病机制l正常人从肠道吸收入血的铜大部分先与白蛋白疏松结合.然后进入肝细胞。在肝细胞中,铜与a.2球蛋白牢固结台成铜蓝蛋白(eerulc)plasmin,cP),cP具有氧化酶的活性,因呈深蓝色而得名。循环中的铜90%~95%结合在cP上,约’70%cP存在于血浆中,其余部分存在血管外。铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。剩余的铜通过胆汁、尿液和汗液排出体外。
    本病是常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病,绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传,罕见连续两代发病。人群中杂合子频率为l/100~l,<200,阳性家族史达25%一50%。WD基因已被定位于13q14.2l,编码一种含141l氨基酸的蛋白,很可能是一种与金属转运有关的P型ATP酶(P.type ATPase)。WD基因有多种突变型,常涉及P类ATP结合区。铜代谢障碍的确切生化机制尚未阐明,由于90%卧上患者血清cP量明显减少,而生化研究表明,肝内前铜蓝蛋白含量和结构均正常,表明肝内合成的前铜蓝蛋白与铜结合存在障碍,因而认为cP台成障碍是本病最基本的遗传缺陷。其他因素如胆道排铜障碍、细胞内异常蛋白存在、溶酶体缺陷也可能起一定作用。由于铜不能与铜结合蛋白结合,过量铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织而致病。
    【病理】WD呈特殊分布的组织病理学改变,主要累及肝、脑、肾、角膜等处。肝脏外表及切面均可见太小不等的结节或假小叶,病变明显者像坏死后性肝硬化,肝细胞常有脂肪变性,并含铜颗粒。电镜下可见肝细胞内线粒体变致密,线粒体嵴消失,粗面内质网断裂。脑部以壳核最明显,其次为苍白球及尾状核,大脑皮质亦可受侵。壳核最早发生变性,然后病变范围逐渐扩大到上述诸结构,壳核萎缩,岛叶皮质内陷,壳核及尾状核色素沉着加深,严重者可形成空洞。镜检可见壳核内神经元和髓鞘纤维显著减少或完全捎失,胶质细胞增生。其他受累部位镜下可见类似变化。在角膜边缘后弹力层及内皮细胞浆内,有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
    一2坫一
    【临床表现】多于青少年期起病,少数可迟至成年期,发病年龄4—50岁。以肝脏症状起病者平均年龄约11岁,以神经症状起病者平均年龄约19岁;若未经治疗最终都会出现肝脏和神经损害症状,少数患者可以急性溶血性贫血、皮下出血、鼻出血、关节病变、肾损害及精神障碍为首发症状。起病多较缓慢,少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病。
    1神经系统症状临床上突出表现是锥体外系病征,表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作,肌张力障碍,侄异表情,静止性、意向性或姿势性震颤,肌强直,运动迟缓,构音障碍,吞咽困难,屈曲姿势及慌张步态等。20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主,年龄更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作。此外,还可有较广泛的神经损害,如皮质功能损害引起进行性智力减退、注意力散漫、思维迟钝,还可有情感、行为、性格异常,常无故哭笑、不安、易激动、对周围环境缺乏兴趣等,晚期可发生幻觉等器质性精神病症状。小脑损害导致共济失调和语言障碍,锥体系损害出现腱反射亢进、病理征和假性延髓麻痹等,下丘脑损害产生肥胖、持续高热及高血压,少数患者可有癫痢发作。症状常缓慢发展t可有阶段性缓解或加重,亦有进展迅速者,特别是年轻患者。
    2.肝脏症状约80%患者发生肝脏症状。大多数表现非特异性慢性肝病症状群,如倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝肿大或缩小、脾肿大及脾功能亢进、黄疽、腹水、蜘蛛痣、食管静脉曲张破裂出血及肝昏迷等。10%一30%WD患者发生慢性活动性肝炎,少数患者表现无症状性肝、脾肿大,或转氨酶持续升高而无任何肝症状。因肝脏损害还可使体内激素代谢异常,导致内分泌紊乱,出现青春期延迟、月经不调或闭经,男性可出现乳房发育等。极少数患者以急性肝衰竭和急性溶血性贫血起病,可能由于肝细胞内的铜向溶酶体转移过快,引起溶酶体损害,导致肝细胞大量坏死,大量的铜从坏死肝细胞中释放,进入血液,造成溶血性贫血.这类患者多于短期内死亡。
    3.眼部损害K-F环是本病最重要的体征,95%~98%患者有K-F环。由铜沉积于角膜后弹力层所致,绝大多数见于双眼,个别见于单眼。大多出现神经症状时就可发现此环.位于角膜与巩膜交界处,在角膜的内表面上,呈绿褐色或金褐色,宽约1.3ram,光线斜照角膜时看得最清楚,但早期常须用裂隙灯检查方可发现。少数患者可出现晶体浑浊、白内障、暗适应下降及瞳孔对光反应迟钝等o
    4.其他大部分患者有皮肤色素沉着,尤以面部及双小腿伸侧明显。铜离子在近端肾小管和肾小球沉积,造成肾小管重吸收障碍,出现肾性糖尿、多种氨基酸尿、磷酸盐屎、尿酸尿、高钙尿、蛋白尿等。少数患者可发生肾小管性酸中毒,并可产生骨质疏松、骨和软骨变性等。
    【辅助检童】
    l血清cP及铜氧化酶活性测定正常人CP值为0.26—0.36g/L,WD患者显著降低,甚至为零。血清CP降低是诊断本病重要依据之一,但血清CP值与病情、病程及驱铜治疗效果无关。应注意正常儿童血清CP水平随年龄改变有特殊变化,新生儿血清CP只有正常人的1/5,以后迅速升高,在2—3个月时达到成人水平。12岁前儿童血清CP的矫正公式为:矫正后CP值=血清CP测定值x[(12一年龄)×I.7],正常值为0 25“0.40g/L。血清铜氧化酶活性强弱与血清cP含量成正比,故测定铜氧化酶活性可同接反映血清CP含量,其意义与直接测定血清CP相同。但应注意血清CP降低还可见于肾腐
  一216一综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综台征、蛋白一热量不足性营养不良等。
  2人体微量铜测定
  (1)血清铜:正常人血清铜为14 7一加5/zm0I/L,WD患者90%血清铜降低。诊断意义较cP略低。与血清cP一样,血清铜也与病情、治疗效果无关。在一些原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、肾病综合征、严重营养不良等患者,也可出现血清铜降低。
    (2)尿铜:大多数患者24小时尿铜吉量显著增加,未经治疗时增高数倍至数十倍,服用排铜药物后尿铜进一步增高,待体内蓄积铜大量排出后,屎铜量又渐降低,这些变化可作为I临床排铜药物剂量调整的参考指标。正常人尿铜排泄量小于50.g,,24小时,未经治疗患者多为200—400tLg/24小时,个别高达1200t~一24小时,亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏疾病,如慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等,尿铜量可增高。对一些尿铜改变不明显的可疑患者可采用青霉胺负荷试验。口服青霉胺后正常人和未经治疗的患者尿铜均明显增高,但患者比正常人更显著,可作为本病的一种辅助诊断方法。
    (3)肝铜量:是诊断WD的最重要指标,被认为是诊断WD的金标准之一。经体检及生化检查未确诊的病例测定肝铜量是必要的。但因患者难以接受肝穿刺,故不能成为常规检查方法。绝大多数患者肝铜含量在250t~g“干重以上(正常5吣∥g干重)。杂合子及一些肝病患者虽可有肝铜含量增高,但不会超过250t~g~,g干重。如恰好穿刺的肝组织为新生的肝硬化结节则可出现假阴性结果。
    3.肝肾功能以锥体外系症状为主要表现的WD患者,早期可无肝功能异常。以肝损害为主要表现者可出现不同程度的肝功能异常,如血清总蛋白降低、*球蛋白增高等;以肾功能损害为主者可出现尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。
  4骨关节x线检查阳性率比临床关节症状的发生率高。无论是否有临床症状,约96%患者有骨关节x线异常。最常见受损部位在双腕关节以下,主要表现骨质疏松、骨关节炎、骨软化、脊椎骨软骨炎、关节周围或者关节内钙化、自发性骨折等。
  5头颅cT及MRI总异常率约为85%,最多见征象是脑萎缩、基底节低密度灶,特别是双侧豆状核区低密度灶最具有特征性。
  6.离体皮肤成纤维细胞培养经高浓度铜培养液传代孵育的患者皮肤成纤维细胞,其胞浆内铜/蛋白比值远高于杂合子及对照组,结果无重叠。
  7基因诊断利用常规生化对患者及家系成员进行检测后,其结果在患者、杂合子、正常人之间存在10%.25%重叠,而基因诊断较症状前诊断及杂合子检出显示其优越性。方法有RFLP(限制性酶切片段长度多态性)连锁分析法、微卫星标记分析、半巢式PCR一酶切分析、荧光PcR法等。
    【诊断及鉴别诊断l l临床诊断主要根据4条标准:①肝病史或肝病征/锥体外系府征;⑦血清cP显著降低和/或肝铜增高;③角膜K—F环;④阳性家族史。符合①②③或①②④可确诊WD;符合①③④很可能为典型WD;符合②③@很可能为症状前WD;如符合4条中的2条则可能是WD。
  本病临床表现复杂多样,鉴别应从肝脏及神经系统两个主要方面症状及体征考虑,须重点鉴别的疾病有急、慢性肝炎,肝硬化巾舞蹈病,亨廷顿舞蹈病,扭转痉挛,帕金森腐和
    一217一精神病等。
    l治疗】治疗的基本原贝j是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出;治疗愈早愈好,对症状前期患者也需及早治疗。
    1.低铜饮食应尽量避免食用含铜多的食物,如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类、螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。此外,高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜的排泄。
    2药物治疗包括驱铜药物及阻止肠道对铜吸收和促进排铜的药物。
    (1)D一青霉胺(nPe正du鲫ine):是治疗WD的首选药物,药理作用不仅在于络台血液及组织中的过量游离铜从尿中排出,而且能与铜在肝中形成无毒的复合物而消除铜在游离状态下的毒性。动物实验还证明,青霉胺能诱导肝细胞台成金属铜硫蛋白(t~pper met—allothic-nein),该种硫蛋白也有去铜毒的作用。成人量每日l一1.5g,儿童为每日20mg/‘k,分3次日服,需终生用药。有时需数月方起效,可动态观察血清铜代谢指标及裂隙灯检查K—F环监测疗效。少数患者可引起发热、药疹、白细胞减少、肌无力、震颤等暂时加重,极少数可发生骨髓抑制、狼疮样综合征、肾病综合征等严重毒副作用。患者首次使用应作青霉素皮试,阴性才能使用。
    (2)锌剂:通过竞争机制抑制铜在肠道吸收,致使粪铜排泄增多。也有报道锌可诱发肠细胞与肝细胞合成金属硫蛋白而减弱游离铜的毒性。口服锌剂尿铜排泄也有一定增加,认为血液内微量元素铜和锌存在生理上的负相关,口服锌剂后血浆锌浓度增高,则铜含量可相应减少。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等,药量以锌元素计算.每日给予锌元素50~150R·g,分3—4次口服。副作用轻,偶有恶心、呕吐等消化道症状。
    (3)硫化钾:可使铜在肠道形成不溶性硫化铜而排出体外,以抑制铜的吸收。用量20—40t”g口服,每日3次。
    (4)三乙基四胺(trletyl tetn珈ine):也是一种络台剂,其疗效和药理作用与D-青霉胺基本相同。成人用量为1.2∥日。本药特点是副作用小,可用于青霉胺出现毒性反应的患者;缺点是药源困难,且价格昂贵。
    (5)二琉基丙醇(BAL):50~60年代曾用BAL治疗WD,成人用量2 5—5rag/。(kg‘d),分l。2次深部肌肉注射。此药副作用较多,目前已很少应用。
    (6)二巯基丁二酸钠(Na-DMS):是含有双巯基的低毒高效重金属络合剂,能与血中游离铜、组织中已与酶系统结合的铜离子结台,形成解离及毒性低的硫醇化合物经尿排出。溶于t0%葡萄糖液ztoml中缓慢静注,每次1g,每日l一2次,5—7日为一疗程,可间断使用数个疗程。本药排铜效果优于BAL..副作用较轻,牙龈出血和鼻出血较多,可有口臭、头痛、恶心、乏力、四肢酸痛等。
    (7)二巯丙磺酸(DMPS):对重金属的解毒作用与BAL相似,排铜效果比BA[。强,毒性低。
    (8)四巯钼酸胺(【etmlrIlo『llrathi,0Jvbdme.TM):剂量每次20mg,每日6次,3次在就餐时服用,另3次在两餐之间服用,可增至每次60n、g。由于过量的钼可能滞留在肝、脾及骨髓内,故不能用TM作维持治疗。副作用较少,主要是消化道症状。
    3.对症治疗如有肌强直及震颤者可用安坦和/或金剐烷胺,症状明显者可用复方一218一LDopa;精神症状明显者应予抗精神病药物;抑郁症状明显者可用抗抑郁药;如有智力减退可用促智药。无论有无肝损害均需护肝治疗,可选用肝泰乐、肌苷、维生素c等。
  4手术治疗手术治疗包括脾切除和肝移植。严重脾功能亢进患者因长期白细胞和血小板显著减少,经常易出血和感染。又因青霉胺也有降低白细胞和血小板的副作用,故患者不能用青霉胺或仅能用小剂量,达不到疗效。对于此类患者,应行脾切除术,脾切除是对WD患者合并脾功能亢进的重要辅助治疗措施。经各种治疗无效的严重病例可考虑肝移植。第五节肌张力障碍
    肌张力障碍(c]ystoIlia)指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍疾病,依据病因可分为原发性和继发性;依据肌张力障碍的发生部位可分为局限性、节段性、偏身性和全身性;依据起病年龄可分为儿童型、少年型和成年型。
    【病因夏发捕机制】原发性肌张力障碍的病因迄今不明,认为可能与遗传有关,呈常染色体隐性遗传,或为常染色体显性遗传和性连锁遗传。常染色体显性遗传的原发性扭转痉挛大多由于DYTl基因突变所致,基因定位于常染色体9号长臂9q32—34区。环境因素如刨伤或过劳等可诱发原发性肌张力障碍的基因携带者发病,如口-下颌肌张力障碍病前可有面部或牙损伤史;一侧肢体过劳也可诱发肌张力障碍,如书写痉挛、打字员痉挛、乐器演奏家和运动员肢体痉挛等。其病因可能为脊髓运动环路的重组或脊髓水平以上运动感觉联系改变导致基底节功能紊乱。
    继发性肌张力障碍是指累及纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结牺等病变引起,如肝豆状核变性、核黄疸、神经节苷脂沉积症、苍白球黑质红棱色索变性、进行性核上性麻痹、家族性基底节钙化、甲状旁腺功能低下、中毒、脑血管病变、脑外伤、脑炎、药物(左旋多巴、酚噻嗪类、丁酰苯类、胃复安)诱发等。【病理】原发性扭转痉挛可见非特异性病理改变,包括壳棱性死亡.基底节脂质及脂色素增多。斜颈、Ma舻综合征、痉挛性
  【临床类型及表现】
  1扭转痉挛(torBlon。p曲m)是指全身性扭转性肌张力障碍(torslon dystonia),临床以四肢、躯干甚至全身剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。按病因可分为原发性和继发性两型。
    各种年龄均可发病,儿童期起病者(儿童期肌张力障碍)多数有阳性家族史,多属于原发性,症状常从一侧或两侧下肢开始,可逐渐进展至广泛的不自主扭转运动和姿势异常,导致严重的功能障碍。成年期起病者(成年期肌张力障碍)多为散发,多可寻见继发病因。症状常从上肢或躯干开始,约20%患者最终发展为全身性肌张力障碍,一般不会严重致残。体检可见异常的运动和姿势,如颈部扭向一侧(痉挛性斜颈),屈腕、指伸直、手臂过度前旋、腿伸直、足内翻跖曲,躯干过屈或过伸等。面肌受累可出现挤眉弄跟、牵嘴歪舌等怪
    一2】9一异表情,其他典型的面部表现还有不自主反复睁闭眼(服睑痉挛),不自主张口闭口、伸缩嘴唇、伸舌扭舌(口下颌肌张力障碍)。最具特征的是以躯干为轴的扭转或螺旋样运动。上述不自主运动于做随意运动或情绪激动时加重,睡眠中消失。
    2.局限性肌张力障碍是指累及身体一个部位,包括上半面部(跟睑痉挛),口一下颔,声带(痉挛性发音困难),一侧上肢(书写痉挛)和颈部(痉挛性斜颈)等。
    (1)痉挛性斜颈(spasmodic tortic011is):指以胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性不自主收缩,引起头向一侧扭转或阵挛性倾斜。可发生于任何年龄,以中年人多见,女性多于男性。起病缓慢,早期表现为周期性头向一侧转动或前倾、后屈,后期头常固定于某一异常姿势。受累肌肉常有痛感,亦可见肌肉肥大,可因情绪激动而加重,头部得到支持时可减轻,睡眠时消失。
    (2)Melge综合征:表现眼睑痉挛(blepharospasm)~11口-下颌肌张力障碍(oromandibu‘hr dystonil),可分为三型:①眼睑痉挛型;◎眼睑痉挛合并口一下颌肌张力障碍型;③口-下颌肌张力障碍。I、Ⅲ型为Meige综合征不完全型,IT型为完全型。主要累及眼肌和n、下颌部肌肉;眼肌受累表现眼硷刺激感、眼干、羞明和瞬目频繁,后发展成不自主服睑闭合,痉挛可持续数秒至数分钟.多数为双眼,少数由单眼起病,渐波及双眼,影响读书、行走、甚至导致功能性失明;眼睑痉挛常在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重,在讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻,睡眠时消失。口、下颌肌受累表现张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等,严重者可使下颁脱臼,牙齿磨损以至脱落,撕裂牙龈,咬掉舌和下唇,影响发声和吞咽;痉挛常由讲话、咀嚼触发,触摸下巴、压迫颏下部可减轻,睡眠时消失。
    (3)书写痉挛(删tit’…amp)和其他职业性痉挛:指在执行书写、弹钢琴、打字等职业动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势,患者常不得不用另一只手替代,而做与此无关的其他动作时则为正常。患者书写时手臂僵硬,握笔如握匕首,书写时手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起,或腕和手都弯曲,手掌面向侧面,笔和纸几乎呈平行。
    【诊断及鉴别诊断】根据病史、不自主运动和/或异常姿势的特征性表现和部位等,通常诊断不难。需注意与以下疾病鉴别:
    I.手足徐动症(。thetosis)或称指痉症,指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动,极缓慢的手足徐动也可导致姿势异常.需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端,后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌,以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征。
    2.面肌痉挛(胁d印asm)常见于一侧面肌和眼毪,呈抽搐样表现,持续时间短,无眼睑持续痉挛,不伴有口一下颏的不自主运动,可与眼睑痉挛和/或口-下颌肌张力障碍区别。
    3其他斜颈颈部骨骼肌先天性异常所致先天性斜颈(KlippebFeil畸形、胸锁乳突肌血肿后纤维化)、局部疼痛刺激引起的症状性斜颈及癔病性斜颈,需与痉挛性斜颈鉴别。但前组都存在明确原因,同时能检出引致斜颈的异常体征,可资鉴别。
    4.僵人综台征(。tiffM s”drome)表现发作性躯干肌(颈脊旁肌和腹肌)和四肢近端肌紧张、僵硬和强直,而面肌和肢体远端肌常不受累,僵硬可明显限制患者的主动运动,而且常伴有疼痛,肌电图检查在休息和肌肉放松时均可出现持续运动单位电活动,易与肌
  一220—张力障碍区别。
    【治疗】原发性扭转痉挛的药物治疗,在可耐受的范围内给予大剂量抗胆碱能制剂,蛳苯海索20mg/日,分3次口服;三己芬迪(trihexyphenidyl)20—80m8~/日,分3~4次口服,可控制症状。安定2 5—5mg或硝基安定5—7.5mg,每日3次口服,对部分病例有效。氟赈啶醇或酚噻嗪类药物可能有效.但应用至有效剂量时可能诱发锥体外系副作用。左旋多巴对一种变异型原发性扭转痉挛(多巴反应性肌张力障碍)有戏剧性效果。其他可能有效的药物还有巴氯芬(baelofen)和卡马西平。对以偏侧肢体症状为主的严重病例可施行丘脑腹外侧核损毁术和脑深部电刺激术(DBS)。
  局限型肌张力障碍药物治疗基本同原发性扭转痉挛。采用副神经和上颈段神经根切断术对部分严重痉挛性斜颈可缓解症状,但常复发。A型肉毒杆菌毒素(botullnum toxix,A)局部注射疗效较佳。注射部位选择临床检查示痉挛最严重之肌肉,或肌电图检查示有明显异常放电之肌群,注射剂量应个体化。痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、颈夹肌、斜方肌三对肌肉中的四块作多点注射,对眼睑痉挛和口一下颌肌张力障碍可分别选择眼裂周围皮下和口轮匝肌作多点注射,一次总剂量不超过55u。2—5日后起效,可持续3个月或以上,显效率达50%一90%.重复注射有效。
  继发性肌张力障碍者则需同时治疗原发疾病。第六节  其他运动障碍疾病
    一、特发性震颤
    特发性震颤(essential tremor,ET)又称原发性震颤,是以震颤为唯一表现的常见的运动障碍疾病,1/3以上患者有阳性家族史,呈常染色体显性遗传。病理变化和发病机制均未明了,目前已发现两个致病基因位点.定位于3q13(称为“FETl”)和2p22—25(称为“ETM”或“ET2”)。
  起病隐袭,疾病缓慢进展,但亦可长期缓解。多见柏岁以上,也可少年、青年期发病。震颤是唯一的临床症状,主要表现为姿势性震颤和动作性加重,往往见于一侧手或双手,头面部也常累及,腿部较少受累。患者常因偶然发现震颤或由于震颤引起工作或生活上的不使而就诊。部分患者饮酒后症状可暂时减轻,机制不明。治疗常用心得安40一120mg/,日,需长期服用。在特定情境震颤明显者,可预先临时应用。扑痫酮亦有效,一般100,150mg,3次/日。两种药物均需从小剂量开始,逐渐增量,需注意副作用和禁忌证。少数症状严重、一侧为主,且对药物治疗反应不佳的患者可行丘脑损毁术或丘脑电刺激术(DBS)。
    二、Huntington舞蹈病
  亨廷顿舞蹈病(1~untington c~aorea)也称亨廷顿病(Huntington disease,8D),首先由water搴(1842)述及此病、Hunth,g【o盯(1872)系统描述,本病是一种常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病,可发生于所有人种,白种人发病率最高.我国较少见。
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    遗传学研究发现HD的致病基因位于第4号染色体短臂上,IT5基因是本病的候选基因,其蛋白质称为Huntington蛋白,本病由于三核苷酸(cAG)重复序列拷贝数异常增多所致。病理变化主要位于纹状体和大脑皮质,黑质、视丘、视丘下核、齿状核亦可轻度受累。大脑皮质突出的变化为皮质萎缩,特别是第3、5和6层神经节细胞丧失,台并胶质细胞增生。尾状核、壳核神经元大量变性、丢失,投射至外侧苍白球有树突棘的小神经元(含GABA和Enk)较早受累,疾病晚期其他神经元亦遭破坏。生化改变是纹状体中GABA、ACh及其合成酶明显减少,DA含量正常或略增加;P物质、甲硫脑啡肽、强啡肽和缩胆囊素减少,生长抑素和神经肽Y增加。由于基底节中递质异常造成皮质一基底节.丘脑-皮质环路活动紊乱,导致基底节输出减少,丘脑.皮质反馈对皮质运动功能的易化作用过强,因此产生肌张力降低、动作过多等运动症状。
    本病临床特点是,好发于30—50岁,5%一10%患者发病于儿童和青少年,10%在老年,绝大多数有阳性家族史。起病隐袭,缓慢进行性加重,主要症状为舞蹈一手足徐动样不自主运动、精神症状和进行性痴呆。少数病例运动症状不典型(Westphal变异型),主要表现进行性肌强直和运动减少,而舞蹈手足徐动样症状不明显,多见于儿童期发病者。脑电图可有弥漫性异常,头颅cT或MRI可显示大脑皮质和尾状核萎缩。
    根据发病年龄,慢性进行性舞蹈样动作、精神症状和痴呆,临床诊断不难。基因诊断可确诊,还可发现临床前期病例。本病应与小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、发作性舞蹈手足徐动症、老年性舞蹈病、肝豆状核变性、抗精神病药物诱发的迟发性运动障碍及棘状红细胞增多症并发舞蹈症鉴别。
    目前尚无有效的治疗。对舞蹈症状可选用:①DA受体阻滞剂:氟哌啶醇2—4mg,每日2—3次;氧丙嗉12.5—50mE,每日2—3次;奋乃静2—4mg,每日2—3次;以及哌咪嚷等,均应从小剂量开始,逐渐增加剂量,用药过程中应注意锥体外系副作用;②耗竭中枢DA储藏的药物:利血平0.1—0.25mg,每日3次;以及丁苯那嚎。补充中枢GABA或ACh药物一般疗效不佳。病程10~20年,平均15年。
    三、抽动秽语综合征
    抽动秽语综合征(muhipletncs-∞p10lalia syndrome)又称为Tourette综合征(‘rourettesyndrome.’rS),多在2~15岁问起病,男孩多见。发病机制不明,可能与遗传因素、纹状体DA递质活动过度或DA受体超敏有关。应用DA受体拮抗剂能有效控制抽动(tk)症状.反之,如用苯丙胺可使抽动明显恶化。
    本病临床特征是,由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病,表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等;以后症状加重,出现肢体及躯干的暴发性不自主运动,如躯干扭转、投掷运动、踢腿等。30%~40%患儿因喉部肌肉抽搐而发出重复暴发性无意义的单调怪声,如犬吠声、喉鸣声和咳嗽声等,半数有秽亵言语。85%患儿有轻、中度行为异常,表现注意力不集中、焦躁不安、强迫行为、秽亵行为或破坏行为。约半数患儿可同时伴有注意力缺陷多动症(attention defk·it hypewtlvl‘y disc'rdeI,ADHD)。抽动在精神紧张时加重,人睡后消失。患儿智力不受影响。神经系统检查除不自主运动外一般无其他阳性体征。
    脑电图(EEG)检查可有异常,表现为高波幅慢波、棘渡、棘慢综合渡等,动态脑电图(AEEG)异常率可达50%,但无特异性诊断价值。
    本病诊断依据DsM一Ⅲ的诊断标准:①发病年龄2—15岁;②有复发性不自主的重复、快速、无目的动作,并涉及多组肌肉;③多发性发音抽动;@可受意志控制达数分钟至数小时;⑤数周或数月内症状可有波动;⑥病程至少持续一年。需注意与小舞蹈病和习惯性痉挛鉴别。
  本病应采用药物治疗,并配合心理疏导。可用氟哌啶醇逐渐增至有效剂量,症状控制后应逐渐减量并维持I一3个月,可使多数患儿恢复正常。舒必好疗效,其他有效药物还有哌眯清、可乐定、氯硝安定及三
    四、迟发性运动障碍等。
    迟发性运动障碍(tardive dysHnesia,TD)又称迟发性多动症,由Crane(1968)首先报道.是一种特殊而持久的锥体外系反应,主要见于长期(1年以上)服用大剂量抗精神病药的患者,减量或停服后最易发生。一般认为在长期阻断纹状体多巴胺能受体后,后者反应超敏所致。也可能与基底节GABA功能受损有关。
  本病临床特征是舞蹈一手足徐动样不自主运动,可见于口、面部、躯干或四肢。也可有颈或腰部肌张力障碍,或动作不宁。成人以肢体症状较明显,儿童以口面部症状较突出。不自主运动常在用药数月至数年后出现,症状大多不呈进行性加重,但可能持久不愈,治疗困难。无用药史时与亨廷顿舞蹈病不易区别。
  本病重在预防,使用抗精神病药物应有明确指征,精神病患者亦宜更换药物。治疗时必须先停服致病药物.对症治疗可选用泰必利、舒必利、利血平、丁苯那嗪等,对控制症状有所帮助。
    思孝题
    1.不自主运动的概念及有哪些临床类型各自的临床特征是什么
    2何谓基底节环路中的直接通路和间接通路环路活动紊乱台导致哪两大类临床综合征其代表性疾病是什么
    3.帕叠森病的临床特征有哪些该病有哪些治疗措施
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