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[科普] 气胸的治疗

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发表于 2017-6-19 07:13:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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(一)自发性气胸的治疗气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。
file:///C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Tencent\QQ\Temp\TempPic\J~OC3JYQC43_STG)6$FX{N3.tmp1.保守治疗包括卧床休息,氧疗以及酌情镇痛、镇静、止咳、通便等以祛除诱因。体弱、营养状态欠佳者适当给予支持治疗。(1)症状轻微的原发性气胸  对症状轻微的闭合性小量自发性气胸患者只需保守治疗。气胸量小于15%的患者中超过80%的患者进行临床观察即可,期间发生持续漏气的几率很低。并且,单纯观察的气胸病例的复发率低于行胸腔穿刺干预者。(2)症状轻微的继发性气胸  对于小量(<1cm)继发性气胸或者没有临床症状的孤立性肺尖部气胸患者可考虑进行保守治疗,但是建议住院观察。(3)症状性原发性或者继发性气胸  这些患者不适合保守治疗,需要积极治疗,包括抽气或者胸腔插管引流。小量气胸(<2cm)患者出现明显呼吸困难可能提示为张力性气胸。2.排气疗法(1)单纯抽气  小孔导管(14-16G)抽气与大孔径(>20F)的胸腔引流管的治疗效果相当,它的优点在于可以减轻疼痛评分并缩短住院天数。对继发性气胸进行单纯抽气治疗后应该收入院观察24h以上,如果病情无好转就需要进行插管引流。单纯抽气对于大量继发性气胸(≥2cm),尤其是年龄超过50岁的患者的失败率高,且复发率也高,开始就应该考虑插管引流。同时要对肺基础疾病进行积极的治疗。统计学分析表明单纯抽气治疗的成功率为30%-80%。如果抽气的总量在2.5L以上,则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小,此时应选择小导管插管引流。对原发性气胸初次单纯抽气复张失败的患者中有超过三分之一以上的患者可以通过第2次抽气复张。失败后再考虑进行小导管插管引流。(2)肋间插管引流  视情况采用小胸导管(13F)或较大的导管胸腔闭式引流。有一项研究表明采用小胸导管(13F)治疗气胸的成功率低,并建议采用较大的导管,然而后来的研究结果并不与此相符,认为较小口径的胸导管效果更好,目前尚未推荐为首选治疗,这还需要更多的经验。与大口径胸导管引流系统相比,采用小口径胸导管引流系统的平均引流时间为2天至4天不等。这些研究均未发现导管阻塞的问题。通过小导管内置套管系统仍可进行化学性胸膜固定术。若出现胸腔积液和大漏气且超过小导管的引流能力时,那么采用小导管很容易失败,而选择较大的导管则比较有利。3.手术治疗出现下列情况是需考虑外科手术治疗  ①同侧复发的气胸;②对侧首发的气胸;③同时发生的两侧自发性气胸;④肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张;⑤自发性血气胸;⑥高风险职业(如飞行员、司机等);⑦怀孕。患者的意愿也是需要考虑的因素。部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素,在权衡复发的风险与慢性疼痛、躯体不适以及医疗花费的利弊之后,也选择手术治疗。(1)开胸手术  为了预防气胸复发,在胸膜漏气的部位进行烧灼、结扎或缝合并发的肺大疱以关闭漏口是必要的。开胸手术的术后气胸复发率很低。肺大疱结扎/切除、开胸胸膜剥脱术以及肺尖或全肺壁层胸膜切除术的失败率均低于0.5%。气胸患者胸廓切开术并发症的综合发生率为3.7%,大多数为痰液潴留和术后感染。一般而言,开胸手术采用单侧肺通气,在外侧胸廓切开进行脏层胸膜切除术、肺切除术、肺大疱结扎或胸膜剥脱术。(2)电视辅助胸腔镜手术(VATS)  与外科手术相比,对VATS治疗自发性气胸的资料较少,就并发症、住院时间而言,VATS比开胸手术有优势。最小创伤性手术的并发症发生率可能与开胸手术相似,8~12%。VATS术后气胸的复发率为5~10%,高于开胸手术的1%。尽管在胸腔镜下进行肺大疱切除术、胸膜切除术、胸膜剥脱术以及外科性胸膜固定术成功率都很高,然而有人担心在吸入一氧化氮局部麻醉下进行VATS会引起进行性单侧肺通气困难,并且还会增加检查整个脏层胸膜表面的难度,以及增加遗漏漏气肺大疱的风险。有研究表明,VATS可能更适合年轻复杂性或复发性原发性气胸患者,而对继发性气胸则不太适合。对于继发性气胸患者,开胸手术并进行胸膜修补仍是目前推荐的方法,而VATS应该作为由于肺功能太差不能耐受开胸手术患者的备选方案。(二)气胸的并发症及其治疗1.血气胸气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致,肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止,排气、止血、输血等处理无效,应开胸手术止血。2.脓气胸由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸,应紧急排脓和排气,并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。3.纵隔气肿和皮下气肿张力性气胸抽气或行闭式引流术后,可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质,循血管鞘经肺门进入纵隔,继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压,可出现胸骨后疼痛、气急、发绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远,纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音。X线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收,如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时,可作胸骨上窝穿刺或切开排气。(三)其他类型罕见气胸1.妊娠合并气胸虽说女性气胸的发生率低于男性,但是育龄期妇女气胸并不少见。怀孕和分娩阶段气胸的复发率较高,由此给母亲和胎儿带来潜在危害。早期的文献推荐积极的治疗方式,如长时间的胸腔引流、胸廓切开、或提前中止妊娠。近年观点发现了变化,认为保守的治疗方式可以获得同等的疗效。如果孕妇没有呼吸困难、胎儿无不适、气胸量<2cm则可以暂时观察。若存在持续漏气则建议胸腔插管引流。在分娩之后可选择创伤小的电视辅助胸腔镜手术(VATS)以避免以后妊娠时再次复发。为了避免气胸在自然分娩和剖腹产时复发,最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用产钳或吸引器在足月前将胎儿引出。如果必须选择剖腹产手术,针刺麻醉较为适宜。2.月经性气胸(Catamenial pneumothorax,CPTX)是自发性气胸的一种特殊类型,临床上以女性反复发作在月经周期的自发性气胸为特征,发病机制尚不清楚,可能与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关。好发于右侧,但左侧或双侧也有发生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宫内膜异位症和膈肌小缺孔的存在。子宫内膜异位于膈肌和/或胸膜、肺,在月经周期发生异位子宫内膜的自发性脱落,引起自发性气胸是CPTX的主要原因。此外,月经期不均匀的宫缩,促使气体进入宫腔,经输卵管进入腹腔,此时闭塞膈肌微孔的异位子宫内膜脱落,膈肌通道开放,气体进入胸腔而发病。月经性气胸的治疗需要呼吸科、胸外科和妇产科医生的协作。通过改变患者月经周期,避免发生子宫内膜脱落,从而达到治疗的目的。此法适用于年龄较大、不需生育的患者。对于明确CPTX子宫内膜异位部位,内科治疗效果不好、张力性气胸、有显著胸膜增厚至肺膨胀不全者、10~19岁的青少年患者手术治疗是最好的选择。可选择单纯膈肌缺孔修补术、部分膈肌或胸膜切除术、肺部分切除加折叠缝合或单纯缝合。对于非育龄期妇女,也可选择妇科手术包括输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。手术切除可使气胸复发率降至2%以下,疗效最确切为开胸术加妇科手术(尤其子宫切除术),几乎无复发。3.艾滋病(AIDS)合并气胸超过5%的AIDS的患者合并气胸,且40%的患者为双侧气胸。自发性气胸患者中合并AIDS的比例将近25%。肺孢子虫病(卡氏肺囊虫肺炎)是AIDS患者发生气胸最重要的危险因子,影像学表现为囊肿、肺膨出或肺大疱。研究显示戊双脒气雾剂预防治疗是气胸发生的独立危险因子。此外,全身糖皮质激素的应用也是这类患者发病的危险因素。AIDS患者发生卡氏肺囊虫的感染并合并气胸的患者,往往存在持续漏气、治疗难度大、复发及死亡率较高等特点。并且,患者免疫抑制的程度越重,及CD4数量越低,气胸的治疗效果越差。治疗方法包括胸腔闭式引流、胸膜剥脱术或胸膜部分切除术。单纯抽气治疗往往很难奏效。

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